冠状動脈硬化性心疾患。
冠動脈硬化性心臓病とは.動脈硬化性病変により冠動脈血管の内腔が狭窄または閉塞し.心筋の虚血.低酸素.壊死を引き起こす心臓病で.しばしば「冠動脈疾患」と呼ばれる。 しかし.冠動脈疾患はより広い範囲で.内腔の狭窄や閉塞を引き起こす炎症.塞栓症などを含む場合があります。 世界保健機関（WHO）は.冠動脈疾患を.無症候性心筋虚血（潜伏性冠動脈疾患）.狭心症.心筋梗塞.虚血性心不全（虚血性心疾患）.突然死の5つの臨床項目に大きく分類しています。 臨床の場では.安定冠動脈疾患と急性冠症候群に分けられることが多い。
よくある原因
高血圧.脂質異常症.過体重・肥満.高血糖・糖尿病.喫煙.不規則な食事.運動不足.過度の飲酒などの生活習慣不良など。
よくある症状
典型的な胸痛.心前部不快感.動悸.脱力感.突然死.発熱.発汗.パニック.吐き気.嘔吐。
危険因子と貢献因子
冠動脈疾患の危険因子には.修正可能な危険因子と非修飾可能な危険因子があります。 危険因子を理解し.それに介入することは.冠動脈性心疾患の管理に役立ちます。
修正可能な危険因子としては.高血圧.脂質異常症（高総コレステロールまたは高LDLコレステロール.高トリグリセリド.低HDLコレステロール）.過体重/肥満.高血糖/糖尿病.喫煙を含む生活習慣不良.食事不良（高脂肪.高コレステロール.高カロリーなど）.運動不足.過剰飲酒.心理社会的要因などが挙げられます。 非修飾危険因子とは.性別.年齢.家族歴のことです。 さらに.サイトメガロウイルス.肺炎クラミジア.ヘリコバクター・ピロリなどの感染症との関連も指摘されています。
冠動脈疾患の発症は.季節の変わり目.精神的ストレス.身体活動の増加.満腹.多量の喫煙や飲酒と関連していることが多い。
臨床的な症状
1.症状について
(1) 典型的な胸痛：身体活動や感情の興奮などが引き金となり.突然.前胸部に痛みが生じ.多くはエピソード性の疝痛や圧迫感だが.息苦しさを感じることもある。 痛みは胸骨の後方または前胸部から始まり.左肩.腕.さらに小指と薬指まで放射状に広がり.安静またはニトログリセリンで緩和される。 また.胸の痛みは.首.あご.歯.腹部などにも広がることがあります。 胸痛は.静かな状態や夜間にも起こり.冠動脈のけいれんが原因で.変型狭心症とも呼ばれる。 最近になって進行性の胸痛が出現するなど.胸痛の性質に変化があると.痛みの閾値が徐々に低下し.わずかな運動や感情の高ぶり.あるいは安静時や睡眠時にも胸痛が発生するようになります。 痛みの強さ.頻度.持続時間が徐々に増加し.引き金を引いたりニトログリセリンを服用しても痛みが軽減しない場合.不安定狭心症が疑われることが多いようです。
狭心症の分類：国際的にはCCSC Canadian Cardiovascular Societyの分類が一般的である。
クラスI：狭心症の発作がなく.歩行や階段の昇降などの日常的な動作ができること。
Grade II：狭心症により日常生活が軽度に制限される。
クラスIII：狭心症の発作により日常生活が著しく制限される。
Grade IV：どのような運動でも狭心症の発作につながる可能性がある。
心筋梗塞は.長時間（多くは30分以上）続く激しい胸の痛みで発症し.ニトログリセリンでも楽にならず.吐き気.嘔吐.発汗.発熱.さらにはチアノーゼ.血圧低下.ショック.心不全などを伴うことがあります。
(2)非典型的な症状で.心房細動.動悸.脱力感のみが現れる患者や.消化器症状が主な患者もいることに注意が必要である。 高齢者や糖尿病の患者さんなど.痛みを感じない患者さんもいらっしゃいます。
(3) 突然死：冠動脈疾患の初発患者の約1/3は突然死を呈している。
(4) その他：発熱.発汗.パニック.吐き気.嘔吐などの全身症状を伴うことがあります。 複合心不全の患者さんでは.2.兆候を示すことがあります。
狭心症の患者さんは.発作が起きていないときは特別な存在ではありません。 心音の低下や心膜摩擦音を呈することもある。 心室中隔穿孔と乳頭筋機能不全を併発した場合.対応する部位に雑音を聴取することがある。 不整脈がある場合は聴診する。
試験する。
1.心電図
心電図は.冠動脈疾患を診断するための最も簡単で一般的な方法である。 特に発作が起きたときに最も重要な検査であり.不整脈も発見できます。 多くは.攻撃がないときの非特異的なものです。 狭心症発作時にはS-Tセグメントが異常に低下し.変型狭心症の患者では一過性のS-Tセグメント上昇を呈する。 不安定狭心症の多くは.著しいS-Tセグメント低下とT-wave inversionを認めます。 心筋梗塞の心電図症状。
(i) 急性期のQ波異常とS-Tセグメント上昇。
(ii) 亜急性期には.Q波とT波逆転の異常のみ（梗塞後数日から数週間）。
(iii) 慢性期または老齢期（3～6ヶ月）には異常なQ波のみが認められる。 S-Tセグメントの上昇が6ヶ月以上続く場合は.心室壁腫瘍を合併する危険性があります。 T波が持続的に反転している場合は.冠状動脈虚血を伴う古い心筋梗塞と言われています。
2.心電図負荷試験。
運動負荷試験や薬物負荷試験（パンセンチン.イソプロテレノール試験など）が含まれます。 静かな状態では無症状であったり.症状が非常に短く捉えにくい患者さんでは.運動や薬物によって心臓への負荷を高めることで心筋虚血を誘発し.心電図に記録されるST-T変化により心筋虚血の存在を確認することができます。 運動負荷試験が最も一般的に用いられ.陽性であれば異常と判断されます。 ただし.心筋梗塞が疑われる患者には禁忌とされている。
3.歩行時心電図。
活動時.静止時の心電図変化を長時間連続的に記録し.解析することができる方法である。 この技術は.1947年にホルター社が初めて電気的活動をモニターしたことからホルターと呼ばれ.一過性心筋虚血によるST-T変化など.日常生活における心電図の変化を記録することができます。 非侵襲的で.利便性が高く.患者さんに受け入れられやすいのが特徴です。
4.心筋核医学イメージング
病歴や心電図検査で狭心症が否定できない場合.また運動負荷試験が実施できない患者さんがいる場合に実施する検査です。 心筋核医学画像は.虚血領域を明らかにし.虚血の位置と範囲を明確にすることができます。 運動負荷試験と組み合わせることで.発見率を高めることができます。
5.心エコー図法
心エコー検査は.心臓の形態.構造.心室壁運動.左室機能などを調べる検査として.最も一般的に行われている検査の1つです。 心室壁腫瘍.心内血栓.心破裂.乳頭筋機能などの診断に重要な価値を持つ。 しかし.その精度は超音波診断士の経験と密接に関係しています。
6.血液学的検査
通常.冠動脈疾患の危険因子の有無を評価するために.脂質や血糖値などの指標を測定するための採血が必要です。 心筋傷害のマーカーは.急性心筋梗塞の診断や鑑別診断において最も重要なツールの一つである。 現在.臨床では心筋トロポニンが主流となっています。
7.冠動脈CT
多層膜スパイラルCT心臓・冠動脈画像は.非侵襲的でリスクの少ない迅速なスクリーニング法であり.徐々に冠動脈疾患の早期スクリーニングとフォローアップの重要な手段になってきている。 適応症は以下の通りです。
心電図.運動負荷試験.心筋梗塞などの補助的検査で診断が確定できない非典型的な胸痛症状を有する患者 ②心電図.運動負荷試験.心筋核医学検査などの補助的検査で診断が確定できない患者
冠動脈疾患のリスクが低い患者を診断する。
冠動脈疾患が疑われるが.冠動脈造影検査が実施できない場合。
冠動脈疾患のリスクが高い無症候性患者に対するスクリーニング。
既知の冠動脈疾患.またはインターベンションや外科的治療後の経過観察。
8.冠動脈造影と血管内イメージングの技術
これは.冠動脈疾患の診断における現在の「ゴールドスタンダード」であり.狭窄の有無.狭窄の位置.程度.広がりを明確にし.それに応じてさらなる治療の指針とすることができる。 血管内超音波検査は.冠動脈の壁模様や狭窄の程度を確認することができます。 光コヒーレンス・トモグラフィ（OCT）は.血管内腔や血管壁の変化をよりよく可視化できる高解像度の断層撮影技術です。 左心室造影は.心機能を評価することができます。 冠動脈造影の主な適応は以下の通りです。
(i) 内服治療にもかかわらず重症の狭心症の場合.バイパスグラフト手術を検討するため.動脈病変を明らかにすること。
(ii) 胸痛が狭心症に似ているが.診断が確定できない場合。
診断する。
冠動脈疾患の診断は.典型的な臨床症状と.心筋虚血や冠動脈閉塞の証拠を見つけるための補助的な検査.および心筋壊死の存在を判断するための心筋損傷のマーカーに依存する。 心筋虚血を検出するための最も一般的な検査として.ルーチン心電図検査.心電図負荷試験.心筋核医学検査がある。 侵襲的な検査としては.冠動脈造影検査や血管内超音波検査などがあります。 しかし.冠動脈造影が正常であっても.冠動脈疾患が完全に否定されるわけではありません。 通常.非侵襲的で利便性の高い補助的な検査が最初に実施されます。
治療を行う。
冠動脈疾患の治療には.以下のものがあります。
生活習慣の改善：禁煙・アルコール制限.低脂肪・低塩分の食事.適度な運動.体重管理など。
(ii) 薬物療法：抗血栓（抗血小板.抗凝固）.心筋酸素消費量の減少（β遮断薬）.狭心症緩和（硝酸塩）.脂質調整およびプラークの安定化（スタチン系脂質調整剤）。
(iii) 再建治療：インターベンション治療（血管内バルーン拡張血管形成術.ステント留置術）.外科的冠動脈バイパス移植術を含む。 薬物療法はすべての治療の基本です。 また.インターベンションや外科的治療を行った後は.標準的な薬物療法を長期にわたって行います。 同じ患者さんでも.ある段階では薬物療法で理想的なコントロールが可能ですが.別の段階では薬物療法だけでは効果がないことが多く.インターベンションや外科的処置との併用が必要です。
1.薬物療法
症状を緩和し.狭心症発作や心筋梗塞を減らし.冠動脈の動脈硬化性病変の発生を遅らせ.冠動脈死亡を減らすことを目的としています。 標準的な薬物治療は.冠動脈疾患の患者さんの死亡率や再虚血イベントの発生を効果的に減少させ.臨床症状を改善することができます。 血管病変が重度あるいは完全に閉塞している一部の患者さんでは.薬物療法に加えて再灌流療法を行うことで.患者さんの死亡率をさらに低下させることができます。
(1) 硝酸薬：このカテゴリーの主な薬剤は.ニトログリセリン.硝酸イソソルビド（心臓の痛み止め）.硝酸イソソルビド5-モノレート.長時間作用型ニトログリセリン製剤（ニトログリセリン軟膏.ゴム糊パッチ）である。 硝酸塩は安定狭心症の患者に日常的に使用されています。 狭心症の発作時には.ニトログリセリンの舌下錠やニトログリセリンエアロゾールを使用することができます。 急性心筋梗塞や不安定狭心症の患者さんには.まず静脈注射で投与し.状態が安定して症状が改善したら内服薬や皮膚パッチに切り替え.痛みが完全になくなったら中止することも可能です。 硝酸塩は連用すると耐性ができ.効果が低下するので.8～12時間の間隔をあけて服用すると耐性ができにくくなります。
(2) 抗血栓薬：抗血小板薬.抗凝固薬などを含む。 抗血小板薬には主にアスピリン.クロピドグレル（ボリバール）.チロフィバンなどがあり.血小板凝集を抑制して血栓の形成や血管の閉塞を予防することができます。 アスピリンは.1日75-100mgを維持量とし.禁忌のないすべての冠動脈疾患患者に長期服用させるべき薬剤である。 アスピリンの副作用として.胃腸への刺激があり.胃腸潰瘍のある患者には慎重に使用する必要があります。 冠動脈インターベンション後は.通常6ヶ月から1年間.毎日clopidogrelの経口投与を続ける必要があります。
抗凝固剤には.通常のヘパリン.低分子ヘパリン.ジュアンダヘパリンナトリウム.ビバリルジンなどがあります。 通常.不安定狭心症や心筋梗塞の急性期.インターベンション治療時に使用されます。
(3) 線溶薬：血栓溶解薬には.主にストレプトキナーゼ.ウロキナーゼ.組織型フィブリノゲン活性化剤などがあり.冠動脈閉塞部で形成された血栓を溶解して血管を開き.血流を回復することができ.急性心筋梗塞発作時に使用されます。
(4) β-ブロッカー：β-ブロッカーは狭心症の予防と不整脈の予防効果があります。 明らかな禁忌がない場合.β遮断薬は冠動脈疾患の第一選択薬となる。 一般的に使用される薬には.メトプロロール.アテノロール.ビソプロロール.カルベジロール.アロマロール（アルマール）などがあり.これらもα遮断作用を持ちます。β遮断薬は.喘息.慢性気管支炎.末梢血管疾患などの状態では禁忌であり.慎重に使用する必要があります。
(5) カルシウム拮抗薬：安定狭心症や冠動脈のけいれんによる狭心症の治療に用いることができる。 よく使われる薬：ベラパミル.ニフェジピン放出制御型.アムロジピン.ジルチアゼムなど。 ニフェジピンジェネリック錠のような短時間作用型カルシウム拮抗薬は推奨されません。
(レニン・アンジオテンシン系阻害剤：アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）.アンジオテンシン2受容体拮抗剤（ARB）.アルドステロン拮抗剤などが含まれる。 特に.急性心筋梗塞や心不全を合併した最近の心筋梗塞の患者に使用する必要があります。 一般的に使用されるACEI薬は.エナラプリル.ベナゼプリル.ラミプリル.ホシノプリルなどです。 ARBには.バルサルタン.テルミサルタン.イルベサルタン.クロキサシンなどが含まれます。空咳が重大な副作用として現れる場合は.アンジオテンシン2受容体拮抗薬に切り替えてください。 投薬中は低血圧にならないように注意が必要です。
(7) 脂質改善療法：脂質改善療法は.冠動脈疾患を有するすべての患者に適応される。 スタチンは冠動脈疾患の生活習慣の改善に基づいて投与される。スタチンは主にLDLコレステロールを低下させ.80mg/dlまで低下させることを治療目標とする。一般的に使用される薬剤は.ロバスタチン.プラバスタチン.シンバスタチン.フルバスタチン.アトルバスタチンなどである。 最近の研究では.スタチンが死亡率および罹患率を低下させることが示されています。
2.経皮的冠動脈形成術（PCI）。
経皮経管冠動脈形成術（PTCA）は.バルーン付きの特殊なカテーテルを末梢動脈（大腿動脈または橈骨動脈）から冠動脈の狭窄部に送り.バルーンを充填して狭窄した内腔を拡張して血流を改善し.拡張した狭窄部にステントを留置して再狭窄を防止する方法です。 また.血栓吸引や回転研磨との併用も可能です。 適応症は.薬物療法によるコントロールが不十分な安定狭心症.不安定狭心症.心筋梗塞の患者さんです。 心筋梗塞の急性期には緊急の介入が望ましく.そのタイミングは非常に重要で.早ければ早いほどよい。
3.冠動脈バイパス移植術（CABG：Coronary Artery Bypass Graftingと略す）。
冠動脈バイパス術は.胸痛や局所的な虚血を緩和し.患者のQOLを向上させ.心筋への灌流を回復させることで患者の延命を図ることができます。 適応症は.重症冠動脈疾患.インターベンション治療が困難な患者.治療後に再発した患者.心筋梗塞後の狭心症.心室壁瘤.僧帽弁閉鎖不全症.中隔穿孔などの合併症を有する患者であって.合併症を治療しながら冠動脈バイパス移植を実施すべき患者です。 手技の選択は.循環器内科医.心臓外科医と患者さんの共同決定であるべきです。