冠動脈疾患とは何か？ 心臓は人体のエンジンのようなもので.血液を全身に送るポンプであり.その正常な働きを維持するためには血液の供給が必要であり.冠動脈は心臓に血液を供給する血管である。 冠動脈が痙攣したり.狭窄したり.詰まったりすると.心筋虚血.あるいは心筋壊死を引き起こし.私たちはこれを “冠動脈アテローム性動脈硬化性心疾患 “と呼んでいる。 「冠動脈アテローム性動脈硬化性心疾患」は「冠動脈性心疾患」と呼ばれ.「虚血性心疾患」とも呼ばれる。 臨床的には.狭心症.心筋梗塞.心不全.不整脈.突然死などがみられる。 冠動脈性心疾患はどのようにして形成され.発症するのか？ 冠動脈狭窄の最も重要な原因は動脈硬化である。 血管の内壁に脂質.コレステロール.その他の物質が徐々に沈着して脂質斑を形成し.血管壁の内層が徐々に厚くなり.内腔が狭くなり.壁が硬くなり.血管を通る血液の通過性が低下するのは.アテローム性動脈硬化症と呼ばれる病理学的過程であり.通常.小児期に始まり.生涯にわたって続く。 この病的なプロセスは「アテローム性動脈硬化症」と呼ばれ.通常.小児期に始まり.人の一生を通じて続く。 より一般的な言い方をすれば.水道管のように.パイプの壁に付着した汚れが常に流れていると.徐々にそれが多くなり.やがて水の流れが細くなり.まれに水が止まってしまうことさえある。 動脈硬化は冠動脈だけに起こるのではなく.全身の動脈に起こり.狭窄を引き起こします。 術前の超音波検査で.頸動脈.椎骨動脈.腎動脈に硬化斑や狭窄を認める患者が多いのはこのためである。 プラークが徐々に大きくなり.厚くなると.冠動脈が閉塞することがあり.心臓への血液供給が徐々に減少し.冠動脈のプラーク閉塞が直径の70％以上になると.心筋は虚血.低酸素状態になり.胸痛.胸部圧迫感.息苦しさ.心窩部不快感などの症状として現れ.「狭心症」として知られ.通常.労作時.活動時.感情的興奮時.安静時.舌打ち時などに起こります。 通常は労作時.活動時.感情的興奮時に起こり.安静時やニトログリセリンの舌下投与で緩和されますが.重症の場合は安静時や睡眠中にも起こることがあります。 狭心症になったことはないが.少し胸が締め付けられるような感じや.心臓の前部に「何とも言えない不快感」があるだけで.どうして狭心症になるのだろうかと言う患者が多いことをここで付け加えておく。 実際.狭心症の発作は必ずしも「痛み」ではなく.ほとんどの人は「痛み」ではなく.上記のような「胸の締め付け感.不快感」だけであり.一部の患者は次のような症状を示します。 「胃痛」.「歯痛」.「のどの痛み」.「のどのつかえ」。 「中には.自覚症状が全くないにもかかわらず.検診で心電図や心臓超音波検査に異常が見つかり.冠動脈造影検査をして初めて重篤な冠動脈性心疾患と判明する患者さえいる。 しかし.そのような患者の大多数は.病歴を注意深く尋ねると.不快感はあったが.深刻ではなく.十分な注意を引かなかった。 どんなに症状が異なっていても.冠動脈造影は冠動脈疾患の診断の “ゴールド・スタンダード “であり.その結果に問題があれば冠動脈疾患である。 現在普及している「冠動脈CT」検査は.あくまで予備的なスクリーニングであり.最終的な確定診断には使用できず.ステントやバイパスグラフトを入れる必要があるかどうかの根拠にはならない。 そして.プラークが破裂して急性血栓症を起こし.冠動脈が急性閉塞することがあり.これを「急性心筋梗塞」と呼ぶ。 胸痛や前胸部の不快感が持続し.背中や左前腕.のどなどに放散し.安静やニトログリセリンの舌下投与では軽快しないことがあります。 心筋虚血が一定期間を超えると.心筋細胞は永久に壊死して再生できなくなり.虚血域が広いと心不全や突然死を起こすことがあります。 冠動脈は左冠動脈と右冠動脈に分けられ.左冠動脈は短い左幹を経て前下行枝と回旋枝に分かれる。 私たちが通常「3枝病」と呼んでいるのは.前下行枝.回旋枝.右冠動脈のすべてが狭窄していることを意味します。 なぜ “左主幹病変 “はより重篤と考えられるのでしょうか？ 下の図を見てわかるように.左冠動脈の源流に位置するのが左主幹動脈（下図の「左冠動脈」で示される位置）です。水源が閉塞すると下流部がすべて干上がってしまうように.いったんここに重大な狭窄が生じると.心臓の3分の2が虚血に陥るため.より重篤といわれるのです。 冠動脈疾患が疑われる場合.どのような検査をすればよいのでしょうか？ 診断された場合.ステントを入れるのとバイパス手術のどちらがよいのでしょうか？ 冠動脈疾患が疑われる場合は.ただ薬を飲むのではなく.普通の専門病院.専門科（循環器科）に行き.医師から心電図.心臓超音波.運動負荷試験.核医学検査.心臓CT.冠動脈造影などの検査が処方されます。 強調しておきたいのは.冠動脈造影検査のみが診断のゴールドスタンダードであり.それが必要かどうかは循環器専門医が病状に応じて判断するということである。 冠動脈造影検査の結果.診断が明らかな場合.次の5つの状況が考えられます。第1に.確かに冠動脈疾患があるが.程度は重くないので.内科的ステント留置術や外科的バイパス手術の必要はなく.食事調整と適切な運動による内服薬治療のみでよい。 第二に.病変の程度が内服だけでは解決できないところまで来ており.ステント留置術が必要で.内科的治療に適している。 第三に.病変の範囲が非常に大きく.ステント留置術には適さず.外科的バイパス手術が必要な場合である。 第四に.病変の範囲と程度が内科的・外科的共同治療に適しており.外科医が低侵襲で長期的可能性の高い主要動脈に橋を架け.外科医が他の病変血管にステントを入れる。 私たちはこれをハイブリッド手術と呼んでいる。 第五に.病変の程度と範囲.その他の条件が重なると.ステントや外科的バイパスに入れず.薬物療法に頼って維持するしかないのですが.このような状態は.患者さんとそのご家族.そして私たち医師も見たくないので.積極的に.できるだけ早く治療することをお勧めします。 冠動脈造影検査の結果.病変が深刻で.ステント留置術.バイパス手術.ハイブリッド手術のいずれかが必要であることが明らかになった場合.どれが良いのでしょうか？ どのように選択すればよいのでしょうか？ これは専門的な質問であり.具体的な選択は病変の状況に基づいて.患者の身体状態など他の要素と組み合わせて総合的に検討する必要がある。 個人差があり.具体的な答えは出せません。 私たちにしても.常に更新されるガイドラインに従って.医師が患者さんにとって最も好ましい方法を選択します。 私たちの一般的な原則は.内科で行われる冠動脈造影の際に.内科の医師がステント留置が適切かどうかを判断し.適切であればステント留置を行う。 ステント留置が適切でない場合は.バイパス手術が適切かどうか外科的な診察が検討されます。 バイパス手術が適している患者さんは少数です。 結論として.この問題に関する私たちのアドバイスは.患者とその家族は医師を全面的に信頼し.治療計画を認識し尊重すべきだということです。 相互の信頼関係があってこそ.最良の結果が得られるのです。 冠動脈バイパス手術とは何ですか？ バイパス」とは.冠動脈バイパス移植術または冠動脈バイパス手術の略です。 伏在静脈.橈骨動脈.内乳腺動脈などの患者自身の血管を「橋渡し」材料として使用し.心臓の閉塞した血管に対応する部位が狭窄した冠動脈を横切り.遠位の血管と吻合するための新たな経路を作ることで.大動脈内の酸素と栄養が豊富な血液が狭窄部位を迂回して遠位の血管に到達し.狭窄部位を患者の心臓がより利用しやすくする手術です。 酸素と栄養に富んだ大動脈の血液は狭窄部を迂回して遠位の血管に到達するので.狭窄部の遠位端にある虚血心筋に再び血液が供給され.心筋虚血の問題が根本から解決される。 バイパス手術は狭心症の緩和に “即効性 “がある。 患者の術前の状態にもよるが.多くの患者は冠動脈バイパス術後数日で階段の上り下りができるようになる。 順調に回復すれば.1週間後には道を歩けるようになる。 術後1～2ヵ月後には軽作業ができるようになる。 術後3～4ヵ月で回復はほぼ完了する。 冠動脈バイパス移植術は.冠動脈疾患に対する最も効果的で信頼性の高い外科的治療法として国際的に認められており.多くの主要な心臓センターでは99％以上の成功率を示している。 患者の狭心症を効果的に緩和し.運動能力や生活の質を向上させるだけでなく.心筋梗塞.悪性不整脈.突然死の発生率を減少させ.患者の寿命を延ばすことができます。 バイパス手術の前にはどのような準備が必要か？ まず.血液検査.心電図.胸部X線検査.心臓超音波検査.頸動脈超音波検査.冠動脈造影検査などの必要な術前検査と.必要に応じてその他の特別検査が必要です。 次に.手術前にポリビルなどの経口抗凝固薬の服用を中止し.一定期間待つ必要があります。 緊急手術の場合を除き.出血のリスクを増加させないために.これらの薬剤が代謝されて体外に排出されるのを待ちます。 また.活動量を減らし.安静にし.精神的緊張.感情的興奮などを避け.飽和状態の排便を強制的に食べず.腸の動きを維持する必要があり.必要に応じて.薬物補助排便することができます。 同時に術後の呼吸器合併症を防ぐために.禁煙.深呼吸.咳の練習.風邪を避ける。 安眠を確保し.必要に応じて睡眠薬を服用する。 緑内障.消化性潰瘍.重度の痔.脳卒中など.他の病気を患っている場合はもちろん.過去に他の手術を受けたり.他の薬を服用したことがある場合は.指導医に伝えることが非常に重要です！ 一言で言えば.過去にどんな病気や手術.投薬を受けていたとしても.指導医にできるだけ詳しく伝えることです。 最近.他所で治療を受ける患者さんが増えていますが.来院される前に.最寄りの病院や医療保険課にご相談ください。