小腎臓癌の治療法の選択は常に議論の的であり.近年では手術を支持するものと積極的サーベイランスを支持するものの2大陣営が出現しています。 誰が強いのか.弱いのか。
アクティブサーベイランス
3Dイメージング技術の開発・活用により.腎細胞がんの発見率は高まっています。 このため.腎細胞がんの死亡率が比較的低いことと相まって.腎細胞がんに対する過剰な治療が懸念されています。 また.腎細胞がんに対するアクティブサーベイランスも受け入れられ.現実のものとなってきています。 3cm以下の出っ張った腎臓がんは.低侵襲手術や切除治療が適しており.臨床医や患者さんにとって通常の治療法ですが.これらの治療法は本当に必要なのでしょうか？
家族性網膜・中枢神経系血管腫症（VHL）に関する文献では.3cmは腎細胞癌のカットオフ値として意味があるとされています。 このサイズの腫瘍では潜在的な転移の発生率が高いため.外科的な介入が必要です。 遺伝性腎癌と散発性腎癌の間に固有の問題があることを考えると.この基準がすべての典型的な小容積腎癌に適用されないことは明らかである。 ある研究では.3cm未満の腫瘍を持つ腎臓がん患者2万人のうち約16％が核グレード3以上であったが.これは2cm未満の腫瘍の患者に比べて3％.4cm未満と5cm未満の腫瘍の患者でも2％と4％しか高くならない。
別の研究では.腎臓がんの大きさと死亡率の関係を調べたところ.2〜3cmの腫瘍の5年特異死亡率は非常に低く（3.8%）.3〜4cmの腫瘍では5年死亡率がわずかに増加する（4.1%）ことがわかりました。 これらの観察研究は.小さなサイズの腎癌の自然史を説明しているが.3cmが腎細胞癌の絶対的な閾値ではなく.これらの腫瘍の侵襲的な治療は必要ない可能性があることも示唆されている。
いくつかのレビューやメタアナリシスに基づいて.現在.小腎腫瘤（SRM）の積極的サーベイランスは安全であり.特定の臨床状況においてはより有益であると一般に受け入れられている。 2011年に.209個のSRM（平均最大径2.1cm）を有する178人の患者を対象に.平均28ヶ月間追跡調査した多施設共同前向き試験が報告されました。
12ヶ月以上経過した151人の患者のうち.72人が生検を受けた。 そのうち33％は腎臓がん患者ではなく.転移があったのは2名だけでした。 興味深いことに.SRMの3分の1は非腫瘍性または腫瘍なしであり.生検では腎臓癌病変は他の良性腫瘍と同じ速度で成長することが示された。
結果は決定的ではなく.一貫した生検の証拠やより長い追跡調査がないものの.このレベル1の証拠は.小容積の腎がんでは増殖や転移はまれであることを再び示し.そのような腎がんに対する安全な選択肢として積極的サーベイランスを指摘しています。
機能状態が良好な最強の個体において.腎単位温存術が必要かどうかを結論づけることは困難である。 逆に.余命の短い高齢の機能低下したSRMの患者さんでは.腎臓癌が最終的な死因にならないので.迷わずモニターする。 しかし.このような異なる臨床シナリオは.そのようなシナリオに直面する大多数の患者の現実を反映していない。
医学的.心理社会的なさまざまな理由から.健康な人は最終的な治療を遅らせたいと思うかもしれませんし.積極的に監視している健康でない患者さんは進行のリスクを抱えていると言えるでしょう。 彼らは.4cm以下の腫瘤を持つSRM患者82人を平均14ヶ月間追跡調査した。
対象者のうち60人は12カ月.29人は24カ月以上治療が遅れた。87個の腫瘤のうち73個は腎臓癌で.腎臓癌患者の76％が腎臓単位を温存する手術を受けた。 転移や腫瘍関連死を伴わないpT1b期の腎臓がんを発症した患者は2名のみであった。
本研究では.3cm以下の腎癌患者を対象に腎腫瘤生検（RMB）を実施した。 したがって.積極的監視下にあるSRM患者におけるRMBの価値を明らかにする必要がある。 組織学的に悪性度の高い患者さんはすぐに治療する必要がありますが.悪性度の低い患者さんはまず積極的に経過を観察することが可能です。 実際.2cm以下の腫瘤の腎癌では.90％以上のFuhrman gradeが1-2である。
生検の感度には限界があるが.小さな腎腫瘤に対する生検の使用は増加傾向にある。 最近.ある国際機関が.RMBは積極的にモニターされている患者さんで.その病理組織学的所見が治療方針を変える可能性がある場合に実施されるべきであると勧告しています。
全体として.3cm未満の腫瘤を持つ腎癌患者に対しては.RMBの結果を基に治療法を決定する積極的サーベイランスと繰延治療を組み合わせることは.未知の臨床的.解剖学的.心理社会的問題を考慮すると妥当な選択肢であると言える。
手術
横断的画像診断の普及に伴い.小さな腎塊の診断が増加し.腎細胞癌の段階的転移が進みましたが.それに伴い腎癌による死亡率が減少しています。 SRMは進行が遅いため.積極的な監視のための様々なプロトコルが徐々に推奨され.使用されるようになってきています。 多くのレトロスペクティブな研究が腎臓がんの積極的サーベイランスを支持しており.SRMが転移性疾患に進行する可能性は低いと示唆されています。
実際.高齢者や健康状態の悪い患者さんでは.腎臓がん関連死よりも他の原因による死亡率が高くなる可能性があるため.この方法はより適切であると言えます。 しかし.SRMと診断された患者さんの多くは比較的健康で.時間の経過とともに腫瘍が移動するリスクに耐えることができるため.この手術の恩恵を受けることができるのです。
カナダの臨床試験では.手術を受けず.他の併存疾患や年齢.本人の希望などを積極的にモニターしている腎臓がん患者178名を分析しました。 全体では.25人の患者さんが12ヶ月以内に腫瘍が4cm以上に大きくなったり.2倍になったりしました。 また.別の2人はサーベイランス開始後1年以内に転移性疾患を発症した。
特に.成長率だけではSRMのすべての特徴を示す十分な指標とは言えないと著者は指摘している。 アクティブサーベイランスに関する他のコホート研究では.SRMがサーベイランス中に局所性または転移性の腎臓癌を発症する累積リスクは2.1％であることが示されている。
SRMの成長率や転移率が比較的低いというのは良いことのように聞こえるかもしれませんが.若くて健康な人々にとってこれは受け入れがたいリスクであり.早急な治療が必要であることは明らかです。 リスクは.SRMの成長または生検の結果の観察に基づいて層別化される。 腫瘍の攻撃的な表現型によって決定される個別化治療は.理想的な治療方法であると思います。 残念ながら.SRMの攻撃的な性質を一貫して識別する有効な戦略はない。
大きさ.外向きの成長.集散系への近接性など.術前の画像的特徴を組み合わせることで.腫瘍の良性を予測し.また腎癌の等級付けを行うことができる。 しかし.このモデルのさらなる外部からの検証が必要であり.現在利用可能などのモデルも.SRMの転移性疾患への進行の可能性を予測したり.腎臓がん特異的死亡率についてコホートを積極的にモニターすることはできません。 連続した画像診断で線状成長を示さない場合でも.悪性腫瘍を否定することはできません。 このことは.腎臓腫瘤の生物学的挙動を特徴づける上での画像診断ツールの限界を示唆している。
生検の効果についてはどうでしょうか？ 近年.生検による腎臓がんの診断精度は90％以上に達していますが.腫瘍の悪性度を正しく評価する能力はまだ低いままです。 また.腎臓がんの病理標本に関する研究では.病期や分子レベルでの不均一性が大きく.腫瘍の侵襲性を検出する生検の精度に限界があることが示されています。
生検に分子技術や放射線画像を用いることで.侵襲性の高い腎臓がんの表現型を予測する能力が向上し.外科的治療を必要とする集団を限定できる可能性がある。 これらの技術がさらに開発され.成熟しない限り.ほとんどの小さな滲出性腎癌の治療方法は手術であり続けるだろう。
腎単位の温存手術は.根治的な腎摘出術に代わって.長期にわたって慢性腎臓病のリスクを低減する治療対策の主流となっている。 低侵襲の腎部分切除術は.滲出性SRMに対して理想的な選択肢であり.治療関連死亡率も低下させることができます。 したがって.治療手段としてのSRMの相対的な安全性は.サーベイランスの発生による腫瘍学的リスクを回避するためのさらなる論拠となるのである。
さらに.当初は様子を見ていた患者さんでも.腫瘍の進行により.手術の難易度が上がったり.手術ができなくなったりすることもあります。 偶発的に限局性SRMが発見された場合.その患者は最も治癒可能な時期であるだけでなく.手術に耐えることができる最良の状態でもある。 手術の適応は年齢とともに改善されず.ほとんどの腎腫瘤は時間とともに成長し続けることを考えると.積極的なモニタリングを行いながら手術を遅らせることは.臨床転帰を改善する可能性が低い。
いつも通り.患者さんの選択が鍵になります。 年齢やその他の併存疾患により余命が長くない患者さんには.積極的サーベイランスが賢明な選択肢となるかもしれません。 しかし.体積の小さな腎臓がんの患者さんの多くには.最小限のコストで腎臓がんによる転移や死亡のリスクを排除し.治療に伴うリスクを軽減することができるようになっているのです。
米国および欧州の泌尿器科学会は.正確な診断技術によってSRM患者が病勢進行せず.侵襲的治療を必要としないことが確認できない限り.cT1a期の腎臓がんに対する標準治療法として腎部分切除術を継続することを満場一致で推奨しています。