目的 脛骨顆間稜の剥離骨折に対する2つの低侵襲手術法を紹介する。 方法 2003年3月から2007年8月まで.19件の手術を行った。 前十字靭帯の脛骨ガイドを使用して骨床または骨ブロックのボアホールを正確に位置決めし.5号AHP縫合糸を前十字靭帯の基部に渡って挿入し.骨床または骨ブロックのボアホールと骨トンネルを通して導き.関節外結節固定を11例.骨折ブロック固定用に膝蓋骨からまだ1/3に対して1.5mmのカーフピンを挿入し.皮膚と関節包を5mm切り.カーフピンを追随して 骨折ブロックは8例で4cmの中空釘をねじ込んで固定した。 全例4～18ヶ月.平均11.6ヶ月の経過観察.18例は膝の可動性が正常.1例は伸展・屈曲可動性が00-0-1050.骨折はすべてX線で治癒し.1例を除き解剖学的整復が可能であった。 結論 脛骨顆間剥離骨折に対する関節鏡視下手術は手術による外傷を最小限に抑え.特に中空ネジ固定を行うことで有効な治療法となる。 近年.交通事故やスポーツの増加に伴い.下部ACL（前十字靭帯）の剥離骨折の発生率が著しく増加しています。 従来の治療法は.切開してワイヤーや針金.スクリューで内固定するもので.侵襲性が高いため.当院では関節鏡視下手術という低侵襲な方法で治療し.良好な結果を得ています。 2003年3月から2007年8月までに.脛骨顆間崖剥離骨折の患者19名に関節鏡視下手術を施行した。 男性15例.女性4例で.年齢は15〜38歳.平均24.3歳であった。 Meyers-MCKeever［1］法による脛骨顆間骨折の類型化では.II型2例.III型17例.急性外傷で受傷後3～17日で手術.平均7.6日の18例.古傷で受傷後7ヶ月の1例であった。 複合半月板損傷は3例で，うち2例は外側半月板前角の骨剥離，1例は内側半月板後角の斜め断裂，内側側副靭帯のII度損傷は1例であり，損傷前に患膝の運動制限はなく，術前のX線で明らかな関節症候は認められませんでした． 1.2.膝関節鏡で前下内側（AM）と前外側（AL）の入り口からプレーナーと関節鏡を挿入し.関節内の血液と血栓を完全に除去しました。 膝関節のルーチン検査が行われ.特に両側の前部半月板角の剥離と遊離した骨片の除去に注意が払われます。 骨床と剥離した骨を丁寧に洗浄し.古傷を十分に洗浄し.繊維状の瘢痕や地殻を削り取り.新しい骨を作成します。 ACLの進行方向と正常な張力を回復させ.ソリをかけて骨をできるだけ平らにすることが目的です。 半月板の内側前角と骨折端の間に埋まっている膝横靭帯も.AMポータルからプローブを用いて除去する。 この方法に従って18人全員の骨折が顕微鏡的に解剖学的または解剖学的下の位置で再配置された。 脛骨結節の横で内側に1.5cmの小さな縦切開を行い.ACLを使用して脛骨ガイドを45度の角度で正確に位置決めし.直径2mmのクリニーク針を使用して2つの骨トンネルを準備することにより.Achebonワイヤーによる固定が行われます。 剥離した骨が大きい場合は.骨トンネルの関節内出口を骨の前中央3分の1に.骨が小さい場合や粉砕した場合は骨床の前縁に位置させることができる。トロカール針の誘導により.細いワイヤータブを2つの骨トンネルにそれぞれ導入して関節内に露出し.細いワイヤータブを剥離骨折の近位の前十字靭帯を通る5号アペックスワイヤーにラップし.5号アペックスワイヤーが2つの骨トンネルから外に導かれるように引っ張って.骨トンネルを通過させる。 脛骨結節の横で内側に小さな縦切開を行う。 リポジショニングが良好であることを確認した後.300の膝を曲げた位置でワイヤーを締め付け.関節の外側で結び目を作ります。 大きい方の剥離骨折を十分に整復した後.膝蓋骨の中央1/3の内側縁を鋭いナイフで5mmの長さに切開し.関節腔に到達させてACLの脛骨停止部を指し示します。 剥離した骨折の中心部に直径1.5mmの長いガイドピンを脛骨プラトーに対して45～50°の角度で.後下方約40～45mmに穿孔します。38～42mmのAOセルフタッピング海綿骨ネジを選択し.ガイドピンに沿って中空ドライバーでねじ込みます。 施術後.4～6週間はギプスや装具を装着します。 前方半月板の骨性断裂の2例では.前脛骨顆間骨折と同時に関節鏡下で縫合固定が行われた。 もう1例は.関節鏡下半月板形成術と後半月板角の斜め断裂を併用して行われた。 1.3.結果 19名全員を4～18ヶ月.平均11.6ヶ月で追跡調査した。18名は膝の可動性が正常で.1名は可動性が00～0～1050と限られていた。レントゲンではすべての骨折が治癒しており.外傷性関節炎の明らかな兆候は見られなかった。 1つの古い骨折を除いて.すべての骨折は解剖学的に再配置されました。 術後の膝関節の安定性テストはすべて正常であった。 2.考察 脛骨顆間紋章剥離骨折は前十字靭帯損傷の一種であり.早期に適切な治療を行えば.前十字靭帯の安定性を回復させることができる。 逆に.膝関節の不安定性や癒合不全を引き起こし.顆間窩のインピンジメントや膝伸展制限を生じ.ACL再建や顆間窩形成・骨ブロック除去などの手術法でないと後期には改善しないため.Ⅱ～Ⅲ型骨折は手術の絶対適応となります[1-3]。 骨折初期は海綿体かさぶたを除去した後.骨折ブロックの再配置が容易ですが.古い骨折では前十字靭帯の拘縮や脛骨骨折創の基部の瘢痕化により骨折ブロックの解剖学的再配置が困難なので.術後2週間以内のタイミングがベストとされています。 このグループで満足な再ポジショニングができなかった1例は.骨折が古く.手術中に短縮したACLを十分にリリースできなかったため.骨折片が軽度に上反したままになってしまったものです。 従来の手術法では.膝蓋骨を側方に脱臼させて骨折部位を明らかにし.膝蓋上包と膝蓋上支持帯を巻き込んで.傍膝蓋骨部を長い曲線状に切開して整復・固定する方法がとられてきました。 Mclenn[5]は脛骨顆間骨折の治療に初めて関節鏡技術を用い.kyphotic pinで固定した。 関節鏡視下手術は.関節機能への干渉を大幅に軽減し.切開による縮小術や内固定術と同等の結果を得ることができるため.近年急速に発展している低侵襲手術法である。 関節鏡視下手術の後.ほとんどの患者さんは鎮痛剤を必要とせず.一般的な抗生物質で2-3日鎮静しただけで術後3-4日で退院されます。 手術後の機能回復と骨折の治癒は満足のいくものでした。 骨折ブロックを5番のアケボン・ワイヤーで固定する手技は非常に難しく.熟練した外科医が必要です。 まず.前十字靭帯脛骨ロケーターを使用し.骨トンネルの関節内出口を正確に位置決めすることができるようにします。 これは.大きな骨の場合は骨折ブロックを介して.小さな骨や粉砕骨折の場合は骨床の前縁に配置するのが望ましいです。 アウトレットの後方配置は.骨量の上昇や不適切な再ポジショニングを防ぐために避ける必要があります。 次に.硬膜外針を使って前十字靭帯の付け根にAICL縫合糸を通し.骨のトンネルから縫合糸を導くことが手術のポイントになります。 直径2mmの細い中空管に弾性ワイヤーループを内蔵し.中空管を押し出した後にワイヤーループが自動的に開くことができ.中空管を骨トンネル経由で関節内に挿入し.ワイヤーループを関節内に押し込み.ワイヤーループに縫合糸を導入してワイヤーを引き.関節から縫合糸を導出することにより.この技術問題を巧みに解決し.簡単.迅速.容易に実行することができます。 5号アイシバンワイヤーは0.4mmワイヤーと比較できるため.固定強度が良好で.ワイヤー固定による膝関節への刺激や2段階目のワイヤー抜去手術を回避することができます。 また.骨折片が断片化した剥離骨折の場合.ガイドワイヤーを用いて前十字靭帯損傷部を縫合し.関節を導出して固定することで.より良い固定結果を得ることができます。 脛骨顆間稜の剥離骨折に対するAOチタン製中空スクリューによる固定は.Lubowitzらによって初めて臨床的に用いられた比較的簡単で迅速な手術法であり.低侵襲で確実な固定が可能である[6]。 しかし.AO中空釘の最小径が3mmであるため.完全な骨折ブロックと5mm以上の直径が必要です。 破損ブロックが大きい場合は直径4mmの中空釘を使用し.骨折ブロックが小さい場合はスペーサーを追加することが望ましいとされています。 手術成功の鍵は.骨折の位置を変えた後にガイドピンを挿入する角度と.ピンの位置が骨折ブロックの中心で.脛骨プラトーに対して45～50°の角度で.後下方方向に約40～45mm穿孔していることです。 操作時間は約30分です。 AHP縫合糸と中空釘で固定した脛骨顆間剥離骨折の初期強度は.膝の早期機能運動には十分ではなく.術後の制動が必要であることに変わりはない。 膝の癒着を防ぐため.装具で患部の膝にブレーキをかけ.膝伸展装置との癒着を防ぐため.膝蓋骨を可能な限り受動的に動かす（上下左右）ように指導し.著しい筋萎縮を防ぐため大腿四頭筋の機能練習を行っています。 こうすることで.術後4～6週間で装具を外すと.膝蓋骨の可動性が正常に近くなり.膝の可動性が回復しやすくなるのだそうです。