1.DATA AND METHODS 1.1 一般情報 このグループでは.男性15人.女性5人の計20人の症例があり.年齢は11歳から50歳.平均25歳であった。 全例に外傷歴があり.罹病期間は受傷後6ヵ月から5年であった。 受傷機序：内旋損傷12例（60％）.外旋損傷3例（15％）.後旋損傷3例（15％）.前旋損傷2例（10％）。 これらの症例には.鎮痛.局所理学療法.制動が行われた。 臨床症状：受傷後の経過にかかわらず.全例に足関節痛.腫脹.程度の差はあれ足関節の活動制限がみられ.活動後に明らかな再発と増悪がみられた。 術前診断：足関節結核7例.剥離性離断性骨軟骨炎5例.慢性滑膜炎5例.足関節軟部組織インピンジメント症候群3例。 1.2 治療経過 術前に足関節X線フィルム.MRI.関節液ルーチン検査.関節液培養＋薬剤感受性検査を行う。 手術前に.過マンガン酸カリウムで希釈したフットソークを1日2回20分間使用し.足白癬などの足部疾患を治療した。 硬性腰椎関節麻酔を使用し.大腿付け根に止血帯を装着し.日常的な消毒とタオルの敷設を行い.自作のリトラクターベルトで足背遠位部を連続的に引き込み.関節腔に生理食塩水を注入して関節腔を拡張させた後.足関節平面で前脛骨筋の内側（前内側）と浅指伸筋の外側（前外側）にそれぞれ5mmの小切開を行い.必要に応じて後内側と後外側の小切開を追加した。 皮膚を切開し.皮下を小さな打腱鉗子で鈍的に分離し.伏在静脈と前脛骨血管神経を傷つけないように注意しながら.水がこぼれ落ちるまで関節腔に到達させる。 関節鏡システムを挿入して各室を順次探索し.増殖した滑膜をプレーナーで切除し.軟骨破壊を併発している関節面を生検鉗子とプレーナーを併用して切除した。 軟骨が変性している患者には.1.5mmの移植針で穿孔した。 術後に病理組織学的検査を行い.患肢には弾性包帯と短下肢絆創膏.消炎剤などの対症療法を行った。 関節結核のある患者に対しては.術前・術後に定型的な抗結核治療を行い.術後に足関節を機能的な位置に癒合させるための絆創膏固定を行った。 必要に応じて経皮的中空スクリューによる内固定を行った。 2.結果 関節鏡診断は基本的に術前診断と一致した。 足関節軟部組織インピンジメント症候群3例のうち.2例は前外側.1例は後外側であった。 手術時間は90～120分であり.全例3ヶ月～2年半の経過観察を行った。 術後.患者の疼痛は消失し.腫脹も治まり.足関節固定術のための関節結核を除き.他の関節の可動性も良好であった。 3.考察 3.1 足関節鏡へのアクセス 足関節は体重を支える安定した関節で.関節腔は比較的狭い。 前方には伏在静脈.前脛骨筋腱.第一趾骨筋腱.足背動脈.深腓骨神経.総指伸筋腱.表在腓骨神経.長腓骨筋腱.後方には後脛骨筋腱.長母趾屈筋腱.後脛骨筋腱.後脛骨動脈および神経.第一趾屈筋腱.アキレス腱.小伏在静脈.短腓骨筋腱がある。 腱.アキレス腱.伏在静脈.短腓骨筋腱。 足関節鏡検査で一般的に用いられるアプローチは.前内側アプローチと前外側アプローチ.すなわち.足関節線上の前脛骨筋内側と長腓骨筋外側からのアプローチである。 このアプローチでは.内側の伏在静脈.伏在神経.外側の表腓骨神経を損傷する危険性があるが.手術では皮膚のみを切開し.関節腔の皮下は小さな打腱鉗子を用いて鈍的に剥離し.この部位の血管や神経の損傷を避ける。 前内側アプローチと前外側アプローチは.アンクルポイントと距骨前部を明らかにするのに便利であるが.後区画を明らかにするには限界があり.後外側アプローチと経アキレス腱アプローチを加えることで.足関節後区画を明らかにしやすくなるだけでなくなる。 3.2 足関節鏡の適応 診断適応：原因不明の足関節痛.腫脹；インターロッキング；再発性の不安定性（習慣性足関節捻挫）；持続性の滲出液；硬さ；インピンジメント；生検。 治療適応：遊離体除去；感染性関節炎の洗浄；滑膜切除；退行性関節炎の治療；関節鏡視下関節固定；骨および軟部組織のインピンジメントの治療；骨軟骨病変の治療；再発性関節不安定症の治療；補助的骨折整復または固定。 禁忌：全身または局所感染.四肢の虚血.関節腔が狭くなっている重度の変形性関節症.重度の足関節水腫.静脈不全.皮膚の状態が悪い.筋膜ギャップ症候群を伴う重度の足関節外傷.反射性交感神経性ジストロフィー。 3.3 足関節鏡手術の術式と注意点 足関節疾患全般において.通常のX線検査では足関節の軟部組織病変は確認できず.CTやMRI検査では病変を間接的にしか反映できないため.関節鏡検査では関節内病変の性質や正確な位置.病変範囲を明確に観察できるだけでなく.効果的で的を射た治療を行うことができる。 術前の関節液検査は術前診断に役立つだけでなく.術後の薬物療法の指針にもなる。 軟部組織インピンジメント症候群や関節軟骨損傷のない慢性滑膜炎などの軟部組織病変は.過形成で埋没した慢性炎症性滑膜組織を除去することで.特別な治療を行わなくても顕微鏡的に治療することができる。 軟部組織病変を有する症例の術後経過観察の成績は良好であり.術後の患者の主観的有効性評価はいずれも非常に満足のいくものであり.日常生活やスポーツの再開は他の病変を有する症例よりも有意に早かった。 足関節の骨軟骨病変に対しては，結核などの感染性病変を除き，病変の除去と同時に軟骨下骨穿孔やマイクロフラクチャー治療を行うべきである。 骨軟骨病変の場合は.病変そのものが存在するため.術後の回復の遅さや長期的な有効性をさらに検証し.患者に伝える必要がある。 関節の結核は関節軟骨の全層喪失につながり.関節の癒合は避けられないため.スクリューによる内固定やギプスによる外固定で足関節を機能的な位置に固定する必要がある。 足関節鏡手術には神経損傷.腱・靭帯損傷.感染症.器具破損などの合併症があるため.手術は組織に注意しながら慎重に行い.手術技術は常に向上させる必要がある。