関節鏡視下自家骨軟骨移植術は.軟骨損傷を治療するための多くのツールの一つです。 骨軟骨移植は.関節軟骨.軟骨潮解マーカー.軟骨下骨を含む健康なペグを.サイズに合った損傷部位に移植するもので.骨軟骨移植は.骨軟骨.軟骨潮解マーカー.軟骨下骨を含む健康なペグを.サイズに合った損傷部位に移植します。 この手法の利点は.線維軟骨ではなく関節ヒアルロン酸軟骨を用いて欠損を修復し.関節の高さと形状を維持できることです。 関節鏡視下自家骨軟骨移植術は.外来でも1回の手術で.低コストで実施することが可能です。 アロスコピック法は技術的に難しく.使用できる材料の制限から.大きな軟骨欠損を完全に治療できる技術には至っていません。
図1 関節鏡下自家骨軟骨移植術の適応症
図2 直径2.5mm以上の大きな欠損は.治療成績が悪い。
1～2.5mmの範囲で.軟骨を1回で完全に損傷するものです。
手術の適応と禁忌
自家軟骨移植の適応症は.直径1～2.5cmの単一全層軟骨欠損（図1）です。 大きな欠損（直径2.5cm以上）は効果が低い（図2）。 また.この方法は一般的に軟骨損傷で深さ6mmまでの軟骨下骨欠損に限定されています（図3）。 また.自家軟骨移植は.関節軟骨が隣接している膝（脛骨軟骨IV型損傷に相当）.IV型軟骨損傷が複数ある膝.不安定な膝やアライメントが悪い膝には適しません。 35歳以上の患者さんでは期待される結果が得られず.50歳以上の患者さんではこの手法は不適切と考える著者もいます。 その他.膝関節感染症の既往.関節内骨折.関節リウマチ.広範な変性関節炎などが禁忌とされています（図4）。 半月板断裂や靭帯の不安定性は絶対的な禁忌ではありませんが.軟骨移植の際にそのような状態を管理する必要があります。 自家軟骨移植は大腿骨顆部に最もよく使用されるが.脛骨プラトー.距骨.膝蓋骨病変にも自家軟骨移植が使用されたとの報告がある。
図3 関節鏡下自家骨軟骨移植術は深さ6mmまでの軟骨下骨欠損に限定される
図4 禁忌：関節感染症.関節内骨折.関節リウマチ.広範な変形性関節症など
楽器
骨軟骨移植システム（COR）は.骨軟骨ペグを正確に採取し.同じサイズの欠損部にドリルで移植するシステムです。CORシステムの特徴は.採取カニューレの切削深さをより正確にするための切削歯（図5）と.欠損部の準備に適した設計のドリルビット（図6）を備えていることです。 このビットにより.レシピエントゾーンの穴を隣接する関節軟骨面に対して垂直に保つことが容易になり.レシピエントゾーンとドナーゾーンの取り出しサイズのマッチングが良くなります。
図5 CORリトリーブカッターの歯により.深さ方向の正確な切削が可能
図6 ドリルビットによるレセプター病変部の穴あけ加工
技法
膝の徹底的な関節鏡検査がまず評価されます。 限定された全軟骨欠損が見つかった場合.後外側伏在窩と下部半月板を含む膝のすべての領域を探索し.可動軟骨片を見つけ除去することが重要である（図7）。 関節鏡視下手術はほとんどの欠損病変に適しています。しかし.大きく後方の欠損では.関節軟骨と直角になるように膝を極端に曲げる必要があり.時にはこの角度を得るために関節の限定剥離が必要になることもあります。 腰椎穿刺針で最適なアクセス角度を決定し.レシピエントとドナーの両領域に垂直にアクセスすることを確認します。 関節鏡視下自家軟骨移植術は.1.欠損部の評価と準備.2.移植片数の決定.3.採取.4.移植部の準備と自家製ペグの移植の4ステップで完了します。
図7 後外側伏在窩や半月板の下側など膝のすべての部位を視認し.可動性のある軟骨片をすべて取り除くことが重要である。
図8 病変部の準備として.軟骨の遊離片を除去し.ヘラで垂直方向の欠損縁を削り取る。
欠陥部の評価と準備
膝関節と欠損部位を慎重に評価し.選択基準が満たされていること.この手術の禁忌がないことを確認する必要があります。 欠損部の準備には.遊離関節軟骨の破片をすべて除去し.スパチュラ（図8）や関節鏡用ナイフを用いて欠損端に垂直な軟骨壁を形成することが含まれる。 軟骨下骨表面に残存する関節軟骨を除去しますが.骨表面の広範囲な出血は避ける必要があります。 骨移植の計画をより良くするために.最初に移植するペグは.関節軟骨に隣接する欠損部の最前部に配置する必要があります。
図9 プローブやリトリーバーによる必要なグラフト数の見積もり
図10 骨欠損が大きい症例で.リトリーバーの深さを変えて移植する骨量を決定する様子
欠損の境界が決まれば.プローブ（図9）を使って必要な骨移植の数を推定したり.リトリーブカニューレを使って欠損の大きさや深さを測定し.どの形のペグが欠損部に最も適しているかを決定することができる。 欠陥部の深さは.CORシステムを用いて推定することができる。すなわち.回収用カニューレの側面のシングルプローブまたはメジャーで測定することができる。 一般的には.直径6mmのグラフトピンを関節鏡下で移植し.欠損部に充填することが可能です。 より大きなピンを得ることも可能ですが.移植のために小さな切開を必要とすることが多く.ドナー部分の体重のかかる軟骨を巻き込んでしまう傾向があります。
また.欠陥部分の深さも分析する必要があります。 ほとんどの欠損は.骨が大きく欠損することはありません。 このような場合.標準的な8mmのリトリーブカニューレの深さで.欠損部を十分に埋めることができます。 しかし.一部の欠損（特に剥離性軟骨軟化症の場合）には.対処しなければならない重大な骨欠損が存在します。 このような症例は.一度の処置で骨欠損部に骨移植を行い.その後軟骨移植を行うか.あるいは.回収用カニューレの深さを変えて長いボーラスを得.その軟骨面が周囲の軟骨面と水平になるように移植物を配置し.ボーラス軟骨下の海綿骨を骨陥凹の底まで露出させて治療します（図10参照）。
移植片ではドナーとレシピエントの関節軟骨の形状の評価も重要であり.これにより軟骨表面が最適なマッチングを実現します。 大きな欠損の場合.複数のペグポストを使用することで.顆の元の形状を再現することができます。 より小さなピンを使用することで.より良い形状の再建ができるかもしれませんが.グラフトピンの強度や安定性の低下は.その利点を相殺し.手術のステップ数を増加させる可能性があります。