肛門漏出とは.直腸や肛門管が周囲の皮膚と連絡してできる瘻孔のことで.肛門瘻とも呼ばれる。 通常.第一次内オリフィス.瘻孔.第二次外オリフィスから構成されますが.内オリフィスのみ.または外オリフィスのみの症例も存在します。 内開口部は一次的なもので.その多くは肛門管の歯状線にある肛門洞に.外開口部は肛門周囲の皮膚にあり.複数個あることが多い。 肛門漏れの多くは.肛門カンジダ症の後遺症です。 臨床的には敗血症性.結核性に分類される。 局所的な膿の流出を繰り返し.痛みやかゆみを主症状とし.直腸につながる瘻孔を触知したり.プロービングしたりすることができるのが特徴です。
病因・病態
角栓が潰れた後.残った毒素が排出されず.血液がスムーズに流れないため.角栓が合わなくなるのです。 そのため.Song J. 太平聖恵方』には.「痔瘻は全痔の毒ガスで.肛門に溜まって……腔を貫いて.瘡蓋が収まらなくなったものである」とあります。 時々膿や血があり.腸の頭が腫れて長い間痛いので.痔瘻といいます。”痔瘻（じろう）といいます。 漏れた管は長い間塞がらず.邪気も一緒に留まり.気血を消耗させる。
西洋医学では.肛門瘻と肛門周囲膿瘍はそれぞれ肛門周囲腔の化膿性感染症の2つの病期に属し.急性期が肛門周囲膿瘍.慢性期が肛門瘻とされています。
診断名
1.臨床症状
(1)肛門漏れの主な症状
年齢や性別に関係なく発症しますが.成人に多くみられます。 通常.自己破裂や過去に切開・排膿をしたことのある肛門カンジダ症の再発の既往がある。
膿流：間欠的または持続的な局所的膿流で.長期間閉鎖しないもの。 すでに膿が少ないのにまた急に増えて.肛門管に痛みがある場合は.急性感染症や新しい枝分かれした管ができていることが多いようです。
痛み：瘻孔が開いているときは.通常.痛みはなく.局所的な腫れを感じる程度です。 外開口部が自然に閉じて膿が溜まった場合は.局所の痛みや悪寒があり.瘻孔が破れて膿が流れ出ると.症状が急速に軽減したり消失したりすることがあります。 しかし.内腔が大きく.特に排便時に便が管内に流れ込むことによっても痛みが生じることがあります。
(3)かゆみ：肛門周囲の皮膚が常に膿で刺激されているために起こるかゆみで.時には肛門周囲湿疹を伴います。
(2) 身体検査
肛門の視診で外開口部が確認できる。 外開口部が小さく盛り上がっているものは敗血症の可能性が高く.外開口部が大きく凹んでいて.周囲の皮膚が紫色になり皮下に入り込んでいるものは.複雑性または結核性の肛門漏出と考えるべきである。 硬い紐は.低位肛門漏出では肛門周囲の皮下で触知できるが.高位や結核性では通常容易に触知できない。 プローブで検査すると.内部の開口部が見つかることが多い。
(3) 区分
単純性肛門漏出：肛門傍皮膚にある外部開口部が1つだけで.歯状線上の肛門窩の内部開口部にまっすぐつながる場合を完全漏出.内外漏出ともいう。内部開口部がなく外部開口部だけが漏出管につながる場合を単一外部漏出.外盲漏出ともいう。外部開口部がなく内部開口部だけが漏出管につながる場合を単一内盲漏出.内外漏出ともいう。
複雑な肛門漏出：肛門の内外に3つ以上の開口部がある場合.2つ以上の隙間を貫通している場合.管が多く枝管が水平に生まれている場合.管が肛門の周りに生まれ.馬蹄の形をしている場合を馬蹄型肛門漏出と呼びます。
1975年.第1回全国肛門コロキウムで肛門漏れの統一分類基準が策定され.外括約筋に深く引いた線で示され.この線より上に漏斗が通るものを高.下に通るものを低とし.次のように分類された。
低位単純性肛門漏出：漏出チューブは1本で.深部外括約筋の下を通り.肛門洞の近くに内部開口部があるものです。
低複合肛門漏出：漏出した管が深部外括約筋の下を通り.2つ以上の外部ポート.または2つ以上の管があり.内部ポートが肛門洞部分にあるものです。
高度の単純性肛門漏出：深部外括約筋より上に漏出し.肛門洞に内部オリフィスを有する1カ国のみである。
高複合肛門漏出：外部ポートとダクトが2つ以上あり.洞道が分岐しており.主管が深部外括約筋の上方を通過し.内部ポートが1または2つ以上あるものをいいます。
(4)肛門漏れの発症パターンについて
肛門の両側に坐骨結節を通る水平線を引き.漏斗の外部開口部が水平線より前で肛門縁から100px以内.内部開口部が外部開口部の位置と反対側の歯状線にある場合.その漏斗はほとんど直線状.肛門縁から100pxを超えている場合.外部開口部が水平線より後で内部開口部がほとんど中央後方の歯状線である場合は.漏斗はほとんど曲面か馬蹄形である。 (図12-14参照)
2.臨床検査及びその他の補助的な検査
ヨウ素油を用いたX線検査により.漏出管の経過.深さ.分岐の有無.内部開口部の位置.周囲の直腸臓器との関係などを明らかにすることができる。
鑑別診断
皮膚および皮下組織の慢性炎症性疾患で.しばしば肛門周囲皮膚の下に漏出管や外開口部を形成し.膿が流れて四方に広がる。 診察では.肛門周囲の皮下漏出管と外開口部が複数確認でき.皮膚は暗褐色で硬く.肛門管の内開口部はない。
2.仙骨前部奇形腫の破裂 仙骨前部奇形腫は.胚の発生異常による先天性疾患である。 多くは若くて丈夫な年齢で発症し.初期には明らかな自覚症状がない。 二次感染を起こすと.肛門の後ろから潰瘍化し.肛門の後ろの尾骨の前に外開口を持つこともありますが.肛門触診では内開口を持たずに仙骨の前に嚢胞性の腫れを認めることが多いようです。 手術により.空洞の中に髪の毛や歯.骨などが発見される。
[処置】を行います。］
一般的には手術療法が中心で.手術の前後には体力の強化.症状の軽減.炎症の発生抑制を目的とした内服治療が主に行われます。
1.識別と治療
湿熱発生エビデンス
症状：肛門の周囲から頻繁に膿が出る.濃い膿.肛門の腫れと痛み.局部の熱感.肛門周囲の潰瘍.押すと肛門につながるコード.赤い舌.黄色の毛.糸状またはスベスベした脈。
治療：熱を取り除き.湿を和らげる。
治療法：杞菊地黄丸と大黄Z浸湿湯を加減して清熱利湿する。
正不正と邪執の証明
症状：肛門周囲から膿が流れ.質は薄く.肛門に漠然とした痛みを伴い.外陰部の皮膚は鈍色で.漏出口が化膿して治ることもある。肛門周囲の潰瘍は押すと硬い感触で.あるいは潰瘍口から膿が流れ.紐状のものが多く肛門内に通じる。疲労と脱力を伴い.舌は軽く.塗りは薄く.脈はなめらかである。
処理：トリによる殺菌。
対処法：「トリ除菌サン」を追加・削減する。
(3) 陰液の不足を示す証拠
症状：肛門周囲潰瘍.外開口部の陥没.地下漏出管.しばしば回収すべき硬い紐がない.薄い膿汁；ほてりや寝汗.いらいら.口の渇きを伴うことがある.舌が赤く.苔が少なく.脈が細い。
トリートメント：陰を養い.熱を清める。
根茎：アルテミシアと亀の爪のスープを足し算と引き算で。 肺虚の場合は沙棘と麦門冬を.脾虚の場合は白朮と山茱萸を加えます。
2.その他の治療法
主な治療法は手術です。 必要であれば.漏れたチューブの周囲の瘢痕組織を適切に切り取ることで.チューブが自由に排出され.傷口が徐々に治癒するようにします。 手術の成功の鍵は.内部の開口部を正しく見つけて切断・切除することです。そうしないと傷は治りませんし.一時的に治っても将来また再発することになります。 現在.一般的に行われている手術療法は.糸掛け療法.切開療法.切開と糸掛けを併用した治療法です。
(1) 外科的治療
ワイヤー掛け療法
この方法は.明の時代から使われている。 古今東西の医学では.”薬糸を下ろすと.それに伴って腸筋が成長し.離れた場所が補修され.糸によって水が流れ.痛みが浸透する前に.鵞足管が内部に排除される “と言われています。 この治療法は.簡単で経済的.肛門の機能に影響を与えず.傷跡も小さく.排水を妨げないという利点があります。 そのメカニズムは.リガチャーワイヤーの機械的作用を利用して.その緊縛によって生じる圧力や収縮でゆっくりと肛門管を絞め.破断端に成長の機会を与え.周辺組織との炎症性癒着を生じさせ.肛門管の直腸輪が突然破断・後退することによる肛門失禁の発生を防止するものである。 現在では.絹糸の代わりに輪ゴムを使用することがほとんどで.治癒期間を短縮し.術後の痛みを軽減することができます。
効能・効果：肛門から100px以内の内・外開きの低位肛門漏出症に適しており.複雑な肛門漏出症に対する切開療法や切除療法の補助として使用することも可能です。
禁忌：肛門周囲の皮膚病の人.漏斗に膿が残っている人.重度の結核.梅毒などの人.極端に体力の落ちている人.癌病巣のある人。
手順：腰椎麻酔または局所浸潤麻酔.患者側を下にして側臥位または切頭位で行う。 日常的な消毒の後.ボールチッププローブ（銀または銅）の先端に輪ゴムを結び.漏斗の外側の開口部から内側に静かにプローブし.人差し指を肛門管の奥に挿入してプローブを助け.肛門管の歯状線近くの内側の開口部を見つけ.プローブを曲げて.輪ゴムが漏斗の外側開口部から漏斗の中に抜けるようにして肛門口から引っ張り出します。 内開口部から引き抜いた後.輪ゴムを持ち上げ.漏斗の内開口部と外開口部の間の皮膚と皮下組織を切り.輪ゴムを強く引っ張り.皮下切開部に止血材で固定し.止血材の下に太い絹糸で輪ゴムを締め.ダブル結紮し.結紮部の外側37，5pxで余分の輪ゴムをカットします。 止血鉗子を離し.傷口に赤い軟膏ガーゼを詰めて止血し.ガーゼでパッドをして幅広の粘着テープで固定します（図12-15参照）。
薬用糸を掛けた場合は.糸を締め.後で糸を締めるために2つボタンの生き結びをします。また.糸の一端を別の薬用糸の部分に通し.糸が漏出管の周りに二重になるように肛門から引き出し.糸が外れるまで1~2日に一度は糸を締め.生き結びをするとよいでしょう。
カット療法
適応症：低レベルの単純性肛門漏出.低レベルの複雑性肛門漏出。高レベルの肛門漏出には.肛門失禁を避けるために切開と糸掛け療法を併用する必要がある。
禁忌事項：縫合の場合と同じ。
処置：腰椎麻酔または局所浸潤麻酔を行い.切頭位または側臥位で行う。 日常的な消毒の後.生理食塩水のガーゼを肛門に挿入し.先端の鈍い注射器で1％のメチレンブルー（メラニン）またはゲンチアナバイオレット溶液を漏斗の外開きに注入します。 スロット付きプローブを漏斗の外側の開口部から静かに挿入し.皮膚と皮下組織.漏斗の外壁をプローブの経路に沿って切開し.漏斗を部分的に開口した状態にし.スロット付きプローブを漏斗の残りに挿入します。 漏水管全体を安全に切開するまで.プローブの表面組織を同じように切開します。 傷の両側の皮膚と皮下組織を切り取って.小さく広い開放創を作り.排液ができるようにします。 慎重に止血し.傷口に短冊状の赤い軟膏ガーゼを詰め.ガーゼでパッドし.幅広の粘着テープ圧縮で固定します。
(2) 手術中の注意事項
(1) 外部開口部からのプロービングは，誤通過のおそれがあるので，乱暴に行わないこと。
リーキーチューブが肛門輪の下を通過している場合は.リーキーチューブを一度に切断することが可能です。 漏れた管が肛門環の上を通る場合は.吊り針で処理する.つまり外括約筋の皮膚の下とその下の漏れた管をまず切断し.残った管を輪ゴムで通し.内孔で外に導いて肛門環に結んで.一度に肛門環を切断することによる失禁を避ける必要があるのである。 また.肛門輪が線維化している場合は.糸を垂らさずに一気に切ることもできます。
外括約筋の深層と浅層の間に漏れがある場合.筋肉が線維化していないときは2つの外括約筋を同時に切断してはならず.外括約筋を切断するときは筋繊維に対して直角に切断し.斜めには切断しないこと。
(4) 尾索を介した高位肛門漏出は縦方向に切断でき.尾索は肛門の前方変位を避けるために横方向には切断できない。
(3) 術後の処置
(1)手術後は腸を開いておき.必要に応じて下剤を投与する。
術後の痛みは.鎮痛剤や耳介鍼で対応します。
苦参湯や1：5000の過マンガン酸カリウム溶液を入れた風呂に入り.毎日便の後に薬を取り替える。
糸を掛けてから通常7日程度で外れますが.10日以上経っても外れない場合は切断し.結紮ゴムが緩んでいる場合はもう一度糸を締め直す必要があります。
創傷は.表面の早期接着密封や仮性治癒の形成を防ぐために.根元から成長させる必要があります⑤。
(6) カナルを切開または吊り上げた後.閉じるまで生筋衛生ガーゼまたは生筋ユウレッド軟膏で包帯を交換する。
(7) 切開または吊り下げ後.肛門瘻から少量の膿が流れ出し.周囲の腫れが徐々に消失することがあります。 それでも多量の濃い水がある場合は.管の分岐や残管がないか確認する必要があります。
予防とケア】について］
1.日頃から肛門を清潔に保ち.衛生習慣を身につける。
2.後肛門漏れの予防のため.肛門カンカンの早期治療が望まれる。
3.肛門漏れの患者は.膿の蓄積.排水不良.新たな分岐管の引き金となる外部開口部の閉塞を避けるため.早期に治療する必要があります。