食道狭窄に対する内視鏡的直視下形状記憶合金ステント留置術の看護 3.1 術前ケア 3.1.1 適応 ステント留置術は.吻合部狭窄.外科的適応のない食道心窩部癌狭窄.外科的治療拒否の患者.特に放射線照射後の狭窄.食道気管瘻に適している。 ステントをスムーズに留置し.ステント留置後に喉頭蓋の機能に影響を与えないためには.病変部または瘻孔の上端と上部食道開口部との距離は4cm以上でなければならない。 [3] 徹底的な病歴聴取を行い.麻酔薬に対するアレルギーの既往歴には特に注意する。 出血性疾患を除外するために.血液ルーチン.出血時間.凝固時間.プロトロンビン時間をチェックすべきである。 3.1.2 患者指導 メモリーアロイステント留置術は近年行われた新しい技術であるため.患者はステント留置 術に対する理解が不十分で.ステント留置後の異物感を心配し.緊張.恐怖.不安を感じやすい。 私たちは.患者さんの不安を取り除くために.ステント留置の目的や意義.ステントの性能や基本的な手術の流れ.これまでの治療経験や成功例の紹介などを根気よく説明しています。 チューブ留置後の個人的な感想を紹介してもらったり.チューブ留置のビデオを流すとより効果的である。 患者の密接な協力は.チューブの配置の成功の重要な要因であり.術前に患者に協力の重要なポイントを説明するために.食道上部の口に対するデバイスの挿入.嚥下動作は.食道へのデバイスの挿入に資するものである;時間の残りの操作では.窒息や咳が操作に影響を与えるか.肺炎の吸入につながることを避けるために.嚥下動作を避けるように患者に依頼する;チューブの拡張と配置は.患者が軽度の不快感を感じるだろう.明らかな不快感がある場合は.ジェスチャーを示すために使用することができますが.話すことはできません。 拡張とチューブ留置の際.患者は軽い不快感を感じる。 ステントを露出させるときは.チューブを正確に留置するために.頭頸部の位置を変えないようにする。 3.1.3 患者の準備 手術前8時間以上の絶食.手術10分前にスコポラミンの筋肉内注射.過度の緊張者にはバリウムの筋肉内注射.咽頭を潤滑にするための潤滑鎮痛ジェルの麻酔.患者は左側に横たわる。 3.2 術中の協力 医師と看護師の術中の緊密な協力は.治療を成功させるための基本的な要因の一つである。例えば.手術中に患者の強い吐き気がある場合.患者の指で合谷などのツボを押して吐き気を和らげることができる。 クッションが外れないように随時観察する。 ステントが病変部の上端をマークしたら.固定棒を固定し.チューブシースの一部をゆっくりと引き抜く。 この時.ステントが速やかに設計形状に戻り.狭窄部に固定されるように.水を満たしたカテーテルを通して50℃の温水をステントに噴霧する。 ステント留置中に出血した場合は.直ちにトロンビンを溶解し.顕微鏡的に止血する。 ステントが不適切な位置に留置されたり.胃内に脱落した場合は.水を満たしたカテーテルから0～5℃の生理食塩水をステントに噴霧してステントを軟化させ.異物クランプやサークラーを用いてステントの位置を調整したり.抜去することができる。 3.3 術後のケア 3.3.1 食事 術後すぐに少量のお湯を飲み.ステントが設計した形状に完全に戻り.狭窄部にしっかりと固定できるようにする。 術後12時間は絶食し.徐々に半流動食または一般食に移行する。 患者は手術前は嚥下障害のために食事量が少ないが.狭窄が解除されると食べたくなることが多いので.徐々に食事量を増やし.ステントの内腔が閉塞しないように.硬いもの.繊維質の多いもの.粘着性のあるものを飲み込まないように指導する。 [3] スナック菓子や大きな鶏肉を飲み込んでステント内腔を閉塞させた患者に2例遭遇したが.内視鏡で異物を除去したところ内腔は回復した。 ステントが軟化して外れるのを防ぐため.冷たい食べ物は避ける。 3.3.2体位 術後は逆流を抑えるため.ベッドの頭部を高くし.患者がセミランプ体位になるようにする。 また.大きな寝返りや屈伸などの体位変換は避ける。 3.3.3 合併症予防のための看護 チューブ留置の合併症には.主に逆流性食道炎.発熱.再狭窄.吸収性肺炎があり.その発生率はそれぞれ100％.66.6％.41.6％.8.33％と徐国明ら[2]により報告されている。 術後には.体温.血圧.胸腹部徴候の変化.黒色便の存在が観察された。 術後の軽度の胸痛や腹痛は局所の炎症や逆流性食道炎が原因であり.粘膜保護剤や酸抑制剤の塗布により症状を軽減または緩和することができた。 当院では術後3日間は抗生剤をルーチンに使用しており.発熱や誤嚥性肺炎の症例はなかった。 メモリー合金ステントは生体親和性が良好であり.ステント留置後の患者の異物感は心理的要因によるものがほとんどである。このグループの3例は明らかな異物感があり.説明しても効果がなく.内視鏡検査後にステントを抜去したことを告げられ.異物感はすぐに消失した。 再狭窄の多くは癌組織によるステント内腔の再閉塞によるものであり.術後に化学療法または放射線療法を行い.再来院して定期的な検査を受けることが推奨された。