肛門周囲病変を初発症状とするクローン病の診断は困難であり.見過ごされやすい場合もあります。 正中以外の部位に裂肛.潰瘍性空洞.肛門管狭窄などの肛門周囲病変が同時に複数存在する場合は.臨床的にクローン病を考慮する必要があります。 下表は.CD関連肛門周囲病変と非CD関連肛門周囲病変の違いを比較したものです。
CD関連肛門周囲病変と非CD関連肛門周囲病変の大きな違いは.外科的切開が治りにくいということです そのため.カッティングハンガー（きついもの）の使用は避け.水切りハンガー（ゆるいもの）を使用するようにしましょう
クローン病肛門瘻孔の治療方針について
1.外科的治療
肛門周囲CD病変は進行が遅く.無症状で部分的に自己治癒することが多く.治療成績が悪いのは.最適な薬物療法が行われていないことが原因であることが多いようです。 “1980年の時点でアレキサンダー・ウィリアムズは.肛門周囲クローン病患者の失禁の主な原因は.病変そのものよりも.むしろ過度に攻撃的な手術によるものがほとんどであると指摘しています。” 医学の発展とともに.免疫調整剤だけでなく生物学的製剤の使用により.肛門周囲炎に対する治療方針が変化しています。 ほとんどの肛門周囲病変では.局所治療で症状が改善され.薬物療法（抗生物質.免疫調整剤.生物学的製剤など）の併用がより効果的です。
肛門周囲CDの治療は.以下の原則に基づいて行う必要があります。
1) 集学的・包括的治療の提唱
2）個別対応
3) 腸管CD活性の制御が先か.腸管病変と同時に必要である。
4) 肛門周囲CDは.臨床症状を起こさない場合や症状が軽い場合は治療の必要はなく.経過観察が必要である。
5）外科的処置は可能な限り保存的であるべきである。
6) 無症状の瘻孔は治療の必要がない。
2.内部処理
薬物治療としては.メトロニダゾール.シプロフロキサシン.アザチオプリン（AZA）.6-メルカプトプリン（6-MP）などがあります。 単純な表在性の瘻孔は，瘻孔切開術と抗生物質治療で治癒する。 MTXも一定の効果が期待できる。
抗腫瘍壊死因子抗体などの生物学的製剤による長期治療により.半数以上の患者さんで瘻孔の完全な沈黙を得ることができます。 インフリキシマブやアダリムマブ.セルトリズマブなどの生物学的製剤は.瘻孔の閉鎖を促進・維持する役割が検討されています。 その他.タクロリムスやサリドマイドなどの免疫抑制剤も使用されています。
肛門周囲クローン病に対する外科的アプローチ
CD痔瘻治療の理想的な結果は.膿瘍形成なしに瘻孔が完全かつ持続的に閉鎖され.手術を回避し.QOLが改善されることである。 実際の臨床場面では.ほとんどの患者さんでこの目標は達成されていませんが.新薬の登場により.長期間の完全な瘻孔閉鎖を達成する患者さんが増えてきています。 現在の臨床では.瘻孔の滲出液を減らし.瘻孔の治癒を促進し.QOLを向上させることに焦点が当てられています。 外科的な治療は病気そのものよりも害を及ぼす可能性があり.比較的保守的であるべきです。
CDの肛門周囲病変の中で最も難しいのは肛門瘻で.Parksの病期分類（図）を用いることができるが.一般的には肛門検査（皮膚裂孔.裂肛.瘻孔.膿瘍.狭窄.直腸腟瘻.炎症性直腸疾患の有無など）と肛門管のMRから臨床的に単純瘻と複雑瘻に分類される。
肛門瘻孔のパークスタイピング
1.切開による低位肛門瘻孔の形成
低位肛門瘻は切開により良好な治療が可能です。 しかし.創傷治癒を長引かせないために.瘻孔切開はできるだけ避けるべきです。 直腸炎を伴わない低位肛門瘻の多くは瘻孔切開術や薬物療法で治りますが.部分的に切断すると便失禁を起こすことがあるので.括約筋を保護するように注意する必要があります。
2. ワイヤードレナージを伴う複雑な肛門瘻孔
複雑な瘻孔を完全に治すことは.ほとんど不可能です。 治療の目的は.瘻孔を治すことではなく.症状を軽くすることであることが多いです。 高度の瘻孔は.括約筋の機能を保護するためにラインによる治療が必要です。
ドレナージラインは.無期限または瘻孔の内皮が除去を可能にするまで.そのままにしておくことができる。 高複合瘻孔を併発した直腸炎の場合.薬物療法.ラインドレナージ.一時的ストーマ.直腸肛門切除術の組み合わせが必要です。 孫中山大学第六病院におけるCD合併肛門瘻孔症例のレトロスペクティブ解析では.非切開式吊りワイヤーによりCD合併複雑肛門瘻孔の十分な長期ドレナージが可能となり.複雑肛門瘻孔合併クローン病に対するより良い外科的処置である可能性が結論されました。
3. 前向きの直腸フラップ修復術
瘻孔が十分に排出され.直腸の炎症が治まった後.前方経肛門的直腸弁修復術で内瘻孔を閉鎖することができる。 直腸炎を伴わない高度の複雑な瘻孔に対しては.肛門前置フラップが可能であり.瘻孔の1/3を完全に治癒させることができる。
予後について
肛門周囲膿瘍と瘻孔の治療の成功は.直腸の状態に大きく左右される。 直腸に炎症がない場合や.CDの活動が低下している場合は.治癒する可能性が高いです。 直腸の病変が高度で肛門失禁や肛門狭窄が著しい複合瘻孔に対しては.薬物治療や局所管理がうまくいかなかった場合.速やかに直腸切除や大腸切除.永久人工肛門や小腸ストマを施行し.患者の苦痛緩和とQOLの向上を図る。 一時的なストーマは肛門周囲クローン病患者の最終的な予後を改善しない。ストーマを戻せる患者は25％以下であり.うまく戻せた患者のほとんどは肛門手術を再度行う必要がある。