高複合肛門瘻は.病変の位置が高いこと.管路の数や複雑さ.枝の存在.深い死腔などが原因で.治療が比較的困難な疾患です。 不適切な治療により.肛門の変形.延長.発作の再発.さらには肛門失禁を引き起こす可能性があります。 Belliveauらは.瘻孔手術時に内括約筋を切断すると肛門管遠位端の安静圧のみが低下するのに対し.外括約筋を切断すると安静圧のみならず.最大収縮圧や肛門管の収縮力が低下することを示した。 外肛門括約筋は肛門の拘束に大きな役割を果たすため.肛門失禁を防ぐためには術中にできるだけ保護する必要がある。Readは2群の患者に対して生理食塩水の直腸注液を行ったが.自制心のある群では直腸圧が括約筋圧を超えなかったが.失禁群では直腸圧が肛門管圧を超え.生理食塩水のオーバーフローを起こしたことから.自制心が外肛門括約に依存し.外肛門を切断することが推奨される。Sainiaは.? Bartoloは.肛門失禁はいくつかの要因の組み合わせによるもので.最も重要な要因は肛門管の直腸角度と内・外括約筋によって生じる肛門管圧力であるとし.Lunnissは.術後肛門失禁は手術によって誘発された肛門管安静圧の低下.内括約筋反射の完全性.肛門管内上皮電気生理感覚の障害が関連していると提案しています。 Williamsは.肛門失禁の減少は.瘻孔の広がりの幅.内孔の位置に関係し.手術中に切開した筋肉の数に比例することを臨床調査により発見した。Chrirtensenは.瘻孔治療において.肛門管圧の減少よりも瘢痕組織による肛門管欠損が術後の肛門失禁の主因となることを発見し.学者も吊線法導入について.? トムソンは肛門縁から内口径にかけて瘻孔を切断し.外肛門括約筋を介してドレナージを行い.傷が治った後にワイヤーを取り外して瘻孔を閉塞した。 しかし.彼は.ワイヤーを使う目的は.伝統医学における「ナイフで○○する」という考え方とは異なり.主に瘻孔の排出.次に周辺組織の線維化を促進し.瘻孔の目印とすることであると主張したのです。 この手術の基本的な特徴は，①括約筋を損傷しない，②瘻孔を切除し括約筋を中心とした正常組織を残す，③創部を適切にドレナージする，④内肛門開口部欠損を閉鎖する，というものである。 董平はオープンドレナージ法を用いて治療を行い.内孔の位置を効果的に変化させ.高圧領域外に移動させることで痔瘻を効果的に治癒させることができるという経験を提案した。 黄内賢らは，切開による内腔減圧後，術中に管に傷がついて新鮮外傷が形成され，術後の強い刺激と相まって，開放管が結合組織の増殖により徐々に閉鎖して治癒し，肛門液抑制機能にはあまり影響がないことを指摘した。 範弥明は馬蹄形肛門瘻を単純な内切開と転用で治療し.高度の複合肛門瘻に対しては.主直腸輪より下の部分を転用でアクセスし.主直腸輪より上の部分を切断し.残った管は開放吊線で排出し.肛門括約筋機能をより保護することが出来た。 Xi Xunqiらは，複雑な肛門瘻孔の治療に管根切断術を用い，原病巣を完全に除去し，効果的に再発を防止することができる。 王仁は高位肛門瘻孔の治療に高位仮想吊り下げドレナージ法を用い.ゴムバンドのドレナージと刺激だけで直腸輪の機能を十分に保護することができました。 Li Wujiuらは，肛門瘻を低侵襲な3重法（内果部の局所注入，瘻孔塞栓術，籐瘻の外圧固定）で治療し，治癒期間を大幅に短縮し，術後疼痛を軽減した。 2.開腹手術の応用の紹介 当院肛門科の医療スタッフは.高度で複雑な肛門瘻孔の治療について長年検討しており.肛門瘻孔手術において留意すべき点として.①病変を徹底的に切除し正しい内部開口を見つける.②手術による損傷の範囲を最小限にする.③肛門括約筋機能を守る.④術後ドレナージを妨げないようにするという4点を学習してきました。 臨床では.伝統的な手術法の継承に基づき.海外では拡張.排液.灌流.括約筋の温存などの近代的な医学的方法を組み合わせ.臨床的に効果が証明されている痔瘻の治療手術法群が形成されています。 2.1 気管支管が低く.主管が外括約筋の深層にある場合は.開腹・切開排液が適しています。 その後.肛門縁からプローブに沿って1.5～2cm.歯状線から約2em上の主管まで瘻孔を切り.ヘラで主管の肉を除去する。 傷口が治るまで 2.2 深部外括約筋より上の瘻管は開窓.低枝は開窓.瘻管はドレナージ用開窓.主管は吊り下げ用開窓.低枝は分割開窓.瘻管は開窓.ヘラで瘻管内の腐敗組織を掻き出し.高主管は十分に開窓.感染洞組織を切除.瘻管は先端以下.つまり主管の中間から上部に吊るす.吊線上の瘻管は中間部に吊るす。 ラインより上の瘻孔路は拡張後に開放しておく。高分岐路の場合.ラインを腸管壁の近くに掛け.壁から離れた路は拡張後に開放しておくことも可能である。 瘻孔は主にドレナージされる。 2.3 深部外括約筋より上に位置し.空洞が大きい瘻孔には.カテーテルを吊るした開窓が適している。 プローブに沿って皮膚と皮下組織を切開し.感染した肛門腺と副鼻腔組織を除去します。 毎日.傷口の洗浄と交換を行い.傷口がきれいになり.洗浄液も透明になったら.カテーテルを抜去します。 2.4 馬蹄形瘻孔にはオープンエンドディバージョンドレナージが用いられる。 肛門縁から3cm以内の切開であれば.この切開からプローブを挿入して内窓から探り出し.肛門縁から4cm以上の切開であれば.切開からプローブを探り出し窓を開け.さらに この切開が肛門縁から4cm以上の場合は.肛門縁から1.5～2cmの位置にプローブを挿入し.肛門の左右と後方の3窓から切開を広げていく必要があります。 管の壁が腸壁に近い場合は後側のみを切開し.内開口部がない場合は両側を切開しないこともあります。 いずれにせよ.ドレナージや薬物交換を容易にするために.チューブはできるだけまっすぐ.開放的に設置する必要があります。 瘻孔の中央が肛門縁に近い場合は.中央を残して両端を切ります。 瘻孔の真ん中が肛門縁から離れている場合は.真ん中を切り.両端を残す。 瘻孔が深い場合は.下層ではなく上層を切るようにして.どんどん深く切らないようにします。 これにより.ドレナージが容易になり.癒着を防ぐとともに.肛門の変形を避け.肛門機能の完全性を確保することができるのです。 現在.国内外の学者が高悪性度複合肛門瘻孔の治療について多くの有用な試みを行い.病変の完全除去.再発率の低下.肛門の自己制御機能の保護という矛盾を解決し.一定の成果を上げているが.いずれもあまり成熟した標準化されていないのが実情である。 筆者は.高悪性度複合肛門瘻孔に対するこの有効な治療法について.体系的な臨床効果評価と実験的研究を行い.そのメカニズムを探求し.条件が整えば肛門瘻孔患者のために社会に普及させたいと考えています。