低侵襲胆道切開・結石除去術が初めて導入され.臨床に応用され（1996年）.数百人の患者さんがその恩恵を受けています。特に近年.腹腔鏡技術と結合して.胆石患者の手術外傷を大幅に減少し.胆嚢結石と胆管結石を結合した患者も単純な胆嚢結石の患者と同じように.手術後3日以内に退院することができるようになったのです。十二指腸鏡下乳頭括約筋切開術による抜石術と比較して.2回の手術（EST抜石後.LC手術）の痛みがなく.膵炎や逆流性胆管炎などの乳頭切開術の合併症がない。また.この技術を普及させ.大多数の胆石症患者に恩恵を与えたいと考え.これまでの経験をまとめた論文を中国の関連雑誌に10報以上発表しています。従来の胆道探査では.胆汁漏出や胆道狭窄を防ぐため.また術後の残存結石の管理を容易にするために.探査後にTチューブを留置することが必要でした。しかし.手術手技や器具の進歩.低侵襲概念の普及により.胆道鏡時代には肝外胆管結石の残存結石はほぼゼロとなり.チューブが患者に与える苦痛やその合併症が次第にクローズアップされてきているのが現状である。この問題を解決するため.当院では1996年12月より適応患者72名に対し.光ファイバー式胆道鏡の補助のもと.胆管合流部への微小切開による胆道探査を行い.良好な成績を収めています。 1. データと方法 （1）一般臨床データ 72 例.男性 23 例.女性 49 例.年齢 26 歳から 82 歳.中央値 54 歳。 (2)方法 機器：様々な曲率を持つ従来の開腹式結石破砕機.OLYMPUS P20 fiberoptic choledochoscope with attached lithotripter basket, biopsy forceps, balloon dilator, OLYMPUS liquid electrolysis apparatus 従来の胆嚢切除後.膀胱管を約10mm残し.その前壁を合流点まで切開した。切開部の先端には4/0の吸収性縫合糸をかけ.探査や結石摘出時に切開部が裂けないようにする。その後.拡大した「胆道口」を胆管鏡などに通し.胆道系の探査を行う。探査後.総胆管・膀胱管切開縁を完全に閉じるため.4/0吸収性縫合糸を断続的あるいは連続的に留置する。総胆管は結紮し.総胆管から約3～5mmを縫合する。Winslowの開口部にはルーチンにドレナージチューブが留置された。 結石の数は1〜5個.直径は0.2〜1.2cmであった。53例すべてが術中胆道鏡検査で完全に除去されていることが確認され.5例は液体電気分解で治療され.19例は陰圧探索された。胆道鏡補助下結石摘出・検査時間は5～20分であり，平均8分であった。術後の腹部ドレナージチューブ抜去時間は36h～9d.平均48hで.小胆汁漏は2例に発生した。術後入院期間は7～14日で，平均9日であった。62例の経過観察期間は2ヶ月～24ヶ月.平均12ヶ月であり.いずれも超音波検査やCT検査で胆道狭窄や結石残渣のないことが確認された。3.1）胆管縫合は胆道瘻や胆道狭窄のリスクがあり.T字管抜去は術後2週間以上がほとんどで.胆汁・水分・電解質代謝や消化機能にある程度の影響を与え.術後の回復が遅い。また.チューブを携行・抜去する際に.胆汁瘻・胆汁性腹膜炎・腸瘻・胆道感染・チューブ周囲感染・滑脱・破裂・炎症性過形成・狭窄などの一連の合併症が起こることがある1。これらの問題を解決するために.近年.肝胆膵外科では.術前の経鼻胆道チューブ設置2.術中のドレナージチューブ内蔵3.術中の肝胆管経由カテーテル設置4.胆嚢管経由ドレナージチューブ5など様々な方法を考案してきましたが.Tチューブの合併問題の一部を改善するものの.それなりの欠点も抱えているため.新たな問題にも対応しています。 従来の一期縫合によるアクセス法は.術後合併症6を軽減できるものの.総胆管の損傷が大きいため.胆管狭窄の危険性があります。そこで当院では.胆道鏡の術中・術後応用技術を習得した後.1996年から.術中に総胆管がR1.2cmの肥厚がある.あるいは超音波やCTなどの術前画像診断で特に所見がなく胆道膵炎や一過性黄疸の既往があるなどの胆道異常を疑う症例20例に胆道管からの探査を行ったが.14例のみの成功に終わっている。この方法は総胆管を傷つけないという利点があるが.胆嚢頸部の影響.管内のスパイラルフラップ.膀胱管の内径が細いこと.膀胱管の大部分と総肝管の合流点が鋭角であることなどから胆管鏡の送出や検査が非常に難しく.この方法での結石回収はさらに困難で.従来法で代替しなければならない場合もある。また.従来法で胆道を探索しなければならない症例もあった。私たちが行った20例の試験では.胆管は目視で程度の差こそあれ肥厚していたものの.6例が失敗し.失敗率は33.3％でした7。また.胆道鏡の手術時間は30分以上でした。そのため，経嚢胞道アクセスによる胆道探査の臨床応用は大きく制限されていた。1996年12月以降.上記の矛盾を解決するために.我々は独自の経膀胱管合流部マイクロ切開アクセス胆道造影を考案し.切開部の合流部が膀胱管径とスパイラルフラップの閉塞問題を解決し.膀胱管合流部の制限を解除して角部に入るようにした。入口を拡大し.最大3mm＋3mm以上.現在の臨床応用では最も太い外径6mmの胆管鏡でも自由にアクセスでき.従来の結石摘出が可能です。胆道切開線が3mm未満と非常に短いため.血液供給への影響が少なく.直接（一段階）縫合後の総胆管狭窄のリスクも軽減されます。2010年6月までに.本手術を用いた胆道摘出術72例の追跡調査の結果.上記の考え方が検証され.術後の入院期間も短縮されました。 (2)手術手技のポイント 従来の胆嚢摘出術では.膀胱管の切片は10mm以上必要であり.局所的に遊離して膀胱管壁と総胆管壁との接続を確認する必要があった。当院では.術後胆汁漏が2例あり.これとの関連が疑われた。そこで，膀胱管右側前壁を合流部まで縦切開し，総胆管前壁を左側から下向きに横切開または縦切開し，その長さは厳密に3mm以内とする。探査・抜去は胆道鏡の補助を受けながら行い，総胆管壁や頸部腹部とその開口部を繰り返し刺激する従来の「ブラインド探査」と「ブラインド抜去」の組み合わせは避け，胆管壁や頸部腹部開口部の術後浮腫を避けるために，抜去と胆管プローブの挿入を繰り返すことは排除する。胆汁瘻の発生を抑えるため.近日中（3～5日）に胆汁の排出が阻害されるため.胆管圧を上昇させる必要があります。総胆管下端を診る際には.頸部開口部のひだが損なわれていないこと.開口部の直径が3mm以上で自然に開閉すること8.洗浄液の流出が阻害されないことを確認すればよい。胆道鏡検査による胆道探索では.胆管内壁と頸管開口部を直接観察できるため.十二指腸腹膜側切開（Kocherの操作）をルーチンに行う必要はない。 (3) 適応を厳密に把握すること。胆管結石.特に肝外胆管結石のほとんどの症例に適応されるが.この方法は術後にTチューブを留置しないため.胆管結石が残存しないことを確認する必要があり.術前の画像診断と評価が重要で.術中胆管鏡による抜石や砕石器などの基本条件が病院に整っている必要がある。術中結石が一度に摘出できない場合は.代わりに従来の胆道探査法を行い.Tチューブを留置してドレナージする必要がある。筆者の考えでは.この方法は多くの利点があるが.従来の方法に完全に取って代わることはできない。肝内多発性胆管結石や結石回収が困難で繰り返される場合，閉塞性黄疸，明らかな下部胆管狭窄，胆管鏡補助なしの緊急胆道探査では，減圧用Tチューブを残したり術後結石回収にTチューブフィスチュアを設置しなければならないため，マイクロ切開法は推奨できない。