I. ACL損傷の概要
膝の前十字靭帯は関節内にあり.大腿骨の顆間窩の外側後面から始まり.脛骨高原の前顆間棘に前方.遠位.内側に付着しています。ACLは膝の前方安定性と一部の回旋安定性と外側安定性を担っていますが.体表には触知できず.一般の患者さんがこの靭帯の損傷を直接感知しにくいことが特徴です。 中国では.一般人口におけるACL損傷の発生率に関する明確な統計はありません。プロの女性アスリートにおけるACL損傷の発生率は.男性の0.29%に対して0.71%で.女性は男性の2.37倍となっています。
ACL損傷は一般にスポーツで見られ.ラグビー.バスケットボール.サッカー.スキーが特に多い。 他者との膝の衝突を除けば.ACL損傷の78%は非接触型であり.着地や急停止.激しく体をひねる動作で起こることが多い。 サッカーでは.ディフェンスをずらすことや走りながらボールを蹴ることが比較的危険であり.バスケットボールでは.サイドジャンプによるターンや片足着地が比較的危険であり.スキーでは.スキーの前端がブロックされたときの膝の大転子がACL損傷の典型的な非接触型メカニズムである。 急性期の怪我では.主に関節に血液が溜まることで膝が腫れる傾向があり.通常.受傷後数分から3時間以内に発生する。 急性膝関節損傷（骨折を除く）では.膝に血液が付着した状態で来院される方の70％がACL損傷を併発しています。
ACL損傷に半月板損傷を併発する割合は約60％で.ACL損傷の期間が長くなるほど半月板損傷の割合と重症度は高くなります。 半月板に「バレルステム断裂」（別名「バスケット損傷」）が起こることもあり.断裂したフラップが顆間窩の下にずれて膝が連動し.「動かない」関節を訴えます 患者さんは.関節の柔軟性がある角度で固定されていたり.伸展や過屈曲が制限されていたりする「動かない」関節を訴えます。 クレイドル損傷は内側半月板に多く.外側半月板にはあまり見られません。 時間が経つにつれて伸展や屈曲の改善が見られることもありますが.この頃には半月板の断裂したフラップはひどく圧迫され.修復できないほど変形・変性してしまっています。 膝の外側側副靭帯損傷を併発している場合.損傷した側副靭帯に腫れや痛みが出ることがあります。 内側側副靭帯の損傷は.多くの場合.内側大腿骨上顆（内側側副靭帯の付着部）の表面の腫脹と圧迫.または（および）内側脛骨結節の圧迫痛が特徴的です。
ACL損傷の基礎知識：病因と予防.症状と関連検査
1.病因と予防
外傷の原因は.外傷であるという単純な理由から.ほとんど議論されることはありません しかし.スポーツ医学の理念は.ACL損傷の治療だけでなく.損傷の予防にも力を入れるべきものです。 生物学的.材料的な技術が臨床手術に組み合わされない限り.再建された靭帯は自然なものにはならないのです ですから.まずは傷害のメカニズムから考えてみることが.私たちの最も重要な仕事の一つです。 なぜなら.アスリートのためにACLを再建するよりも.通常のACLを移植する方がはるかに理にかなっているからです
まず.ACLが非接触で損傷するメカニズムについて説明します。 A. 通常の運動状態にある膝。 B. 片足で体重をかけ.約23°の屈曲（通常は30°以下）で.膝が大弯し.外側区画への圧迫と内側側副靭帯への張力が増加。 C. 大腿四頭筋の力により.外側脛骨プラトーに対し脛骨は前方に.大腿上顆は後ろに移動（体重とねじれの暴力とにより大腿骨が外側に回転して.内側脛骨にかかる負担が増えることも一般的とされています）。 この力によってACLは骨折する（通常.受傷後40ms以内）。 ACL損傷後縁に大腿骨顆部と脛骨プラトーとの吻合部の挫滅が見られる場合である）。
2.臨床症状
臨床症状は3つに分類されます。
(1) 以下に詳述するACLの専用傷害症状。
(半月板.軟骨.その他の靭帯の複合損傷では.膝痛.popping.interlocking.またはそれぞれの靭帯に特異的な症状が特徴的となることがある。
(3)膝関節に異常があり.ほとんどの患者さんで膝関節周囲の筋肉.特に大腿四頭筋の萎縮が見られる場合があります。
ACL損傷の急性期は.膝の痛み.膝の腫れ.膝の伸展制限.膝の不安定性.膝の可動域制限が特徴です。6週間以上続くACL損傷は古いと考えられ.古いACL破断はしばしば不安定性を伴います。
臨床検査
(1)身体検査.検査ともいう。 一般的には.90°前方引き出しテスト.ラックマンテスト.アキシャルシフトテストの3つの手法がある。
(2) X線
(3) 磁気共鳴イメージング（MRI）。
MRI検査の目的は.以下の通りです。
ACL損傷の診断を確定し.外科的治療のための診断的根拠を提供します。 古いACL損傷の中には.上端が顆間窩の外壁に癒着しているものなどがあり.診察時に医師に誤った印象を与え.未破断や部分破断と誤診されやすいことがありますが.MRI検査はこの状況を明らかにするのに有効です。 関節軟骨や半月板など.他の膝の構造物の損傷の有無を明確にし.手術前に十分な準備を行います。 MRIのレベルが異なると撮影結果が異なり.撮影者のレベルが異なると撮影結果が異なり.放射線科医のレベルが異なると読影結果が異なるので.外来やオンライン診察で直接レポートではなくMRIを提出することが推奨されることに注意が必要です。
III.ACL損傷に対する主な治療法
ACL破断は一般的に外科的治療.すなわち関節鏡視下ACL再建術を必要とします。 現在も.自己のNコード腱を移植片とした関節鏡視下ACL再建術が主流となっています。 脛骨と大腿骨にチャンネルを開け.関節腔と両端のチャンネルに腱を移植してACLを再建し.チャンネルの両端に内固定具で腱を固定しています。 腱の両端を内固定具で固定します。 この固定具は.手術の必要性に応じて.通常.吸収性釘と金属釘を組み合わせて使用します。 内固定を外す必要性は.内固定部位に異物反応があるかどうかで決まります。 通常.術後3～4週間は安静にし.外科医のアドバイスに従って診察室に戻ることができます。 リハビリが成功した患者さんは.術後1ヶ月で松葉杖歩行.3ヶ月でスプリントが取れて普通に歩けるようになり.4～5ヶ月でジョギング.筋力の回復に応じて術後6ヶ月で一般スポーツや高速走行.術後10～12ヶ月で対決型スポーツを習得することができます。
患者さんの中には.シングルバンドルとダブルバンドルの臨床成績の違いを気にする人もいて.臨床現場ではいまだに論争が続いています。 もともとシングルバンドルにこだわっていた人は今もこだわっているし.もともとダブルバンドルを主張していた人は.今も熱心に追求している人と.シングルバンドル手法に戻っている人に分かれているのが現状ですね。 しかし.真の解剖学的再建は生物学の方向に進むべきであり.移植片や移植片-骨治癒のボトルネックはまだ打破されないといけないのです。
IV. ACL再建手術の適応とタイミング
1.ACL損傷と診断された若い患者さんは.以下のいずれかに該当する場合.ACL再建手術を受ける必要があります。
(1)膝関節の捻挫を繰り返すこと。
(2)膝の不安定感。
(3) 膝の半月板またはその他の重要な安定構造物の複合損傷
(4) 膝の軟骨が明らかに損傷しており.修復が必要な場合。
2.靭帯再建のための外科的治療を必要としない患者さん。
(1)上記のような手術の適応がなく.関節の不安定性がないこと。
(2) 急性期（通常受傷後2週間以内）に医師の助言により.靭帯の保存的治癒のために装具やギプスを装着する患者さん。
(3) 靭帯断裂が長年続いており.軟骨の損傷が激しい場合は.具体的な状況に応じて他の治療手段を講じる必要があります。
3.再建手術のタイミング。
(1）単純性ACL断裂の患者さんは.急性期以降.関節の腫れが基本的に治まり.関節の可動性が基本的に正常であれば.手術を受けることが可能です。 当面手術が不可能な場合は.急性期を過ぎたら制動装具を外し.通常の歩行を再開し.筋力の萎縮を防ぐために真面目に練習すること。
(2) 縫合可能な複合型半月板損傷や修復を要する軟骨損傷（医師の判断による）は.急性期以降できるだけ早く手術して半月板や軟骨の修復の機会を与え.できれば3ヶ月以内に手術すること。
(3)2点目では.症候性症候群の症状がある場合は.術後の機能的な関節運動が困難にならないよう.3週間以内の手術を目標とする。
(4) 縫合が必要な内側側副靭帯損傷と外側側副靭帯損傷の複合損傷は2週間以内の手術が最適であり.急性期以降は上記靭帯は基本的に縫合不可能であり.追加再建は縫合より効果が低く.外傷性で費用がかさむため。
V. ACL損傷の特殊例
1.保存的治療で済む可能性のある症例
注目すべきは.ACL断裂後.筋の代償などの様々な要因により.かなり少数の患者が不安定性の臨床症状を示さないということである。 このような患者さんを前にしたとき.臨床医はACL再建手術を慎重に選択しなければなりません。 保存療法中はスプリントで患部の膝を保護し.二次的な傷害は発生しない。
2.若年性ACL再建術
思春期には骨端が閉じていない場合もあり.手術の際に骨端板に骨溝を開けると.理論的には骨の成長に影響を与える可能性があります。 しかし.思春期のACL断裂を手術せず.成長期が終わってから手術すると.膝の変性は避けられず.半月板断裂などの合併症も起こり.待てば待つほど.そうした合併症は重篤化します。
3. “自覚症状のない患者”
膝の不安定性の非典型的な症状.すなわち不安定性グレードで2～3の患者さんの中には.歩行や階段の上り下り.あるいはジョギング全般で症状がなく.加えて膝に明らかな痛みがないため.治療の必要がないと考える方もいます。 実は.これは事実ではありません。
VI.再建手術に関する問題点
1.術前の準備
急性ACL損傷の場合.腫れがある場合は.受傷した膝と近位・遠位の約10cmを厚手の綿で包帯を巻き.腫れが著しい場合は.穿刺して溜まった血液をある程度抜いてから圧迫するか.医師の判断が必要である。 3-4日の安静の後.機能的な運動を積極的に行うべきです。 手術前に膝の伸展と屈曲を正常な状態まで練習するようにしなければ.手術後の膝の運動は比較的難しくなります。 ACL断裂の診断後.手術ベッドを待つ間は.機能訓練や筋力トレーニングのほか.膝関節の保護（急性期はスプリント.その後は膝装具の着用）と長時間の歩行やスポーツを避け.膝の不安定性による二次障害を防ぐことが重要です。 また.風邪や下痢などの感染症にかからないようにすることや.虫刺されや引っかき傷から膝関節の皮膚を守ることも大切です。
2.ACL手術のリスク
術後の感染症のリスクについて。 海外の文献では.発症率は0.14～1.70％と報告されています。 患者さんには.術前・術後の衛生面に注意すること.喫煙・飲酒をやめること.風邪や胃腸の感染症を避けること.蚊に刺されないようにすることなどがアドバイスされています。 普段から体調の悪い患者さんや慢性感染症の患者さんは.手術前に主治医とコミュニケーションをとり.有効なアドバイスや対策をタイムリーに得る必要があります。また.ベッド待ちが大変だからと入院を告知されるまで体調を隠し.術後の感染症のリスクにさらされないようにする必要があります 関節強直症や癒着は.術後のリハビリテーションが適時でないために起こることが多い。 また.重篤な合併症の発生を防ぐことも重要です。受傷後.座ったまま動かずにいると.深刻な深部静脈の繋留が起こり.生命を脅かす状態になる可能性があります。
3.ACL術後のリハビリの注意点
(1)術後によくある症状：後陣痛.体温上昇.関節腫脹.足関節内反.皮膚のしびれ.歩行困難。
(2)リハビリテーションでよくあるトラブルと注意点。
ブレース装着
術後のACL装具は.一般に「ベンディングスプリント」と呼ばれています。 スプリントは最初の1ヶ月は24時間装着し.2ヶ月目は夜間に外し.3ヶ月目は歩き回るときに装着するようにします。 膝の強度が十分な患者さんでは.医師の判断でスプリントを早期に終了させることもあります。 スプリントの主な目的は.膝関節の安定性を維持し.再建した靭帯を不慮の事故から保護することですが.保護しすぎて膝の筋肉が萎縮することのトレードオフについては.医師と相談する必要があります。
歯列矯正のトラブルで多いのが「落とす」ことです。 解決策は患者さんから。内くるぶしの上部に折りたたんだタオルを巻き.その上から下部のマジックテープをしっかり巻き.下から上に向かってマジックテープを留めます。
膝の屈伸運動
膝の屈曲に伴う痛みには個人差があります。 関節包の張力の変化に敏感な患者さんの中には.ACL再建・固定後の短期間.軽度の脛骨外旋により膝後外側に痛みを感じ.その後膝内側に痛みを感じることがありますが.膝の屈曲が進みACLが治癒し関節包が適応してくると徐々に改善されます。 半月板縫合や内側側副靭帯など.膝の他の安定した構造を修復する手術も受けた患者さんは.膝の屈曲が難しくなり.痛みの程度もやや強くなり.根気よく続けることが必要になってきます。 注意点としては.伸展から膝関節屈曲角度の確立まであまり早く行わないことで.通常10～20分行い.確立した角度で3～5分滞留し.滞留時に氷を入れることも可能です。 矯正後.膝の上部.内側.外側の筋肉を手でこね.その硬さを感じ取り.反対側と比較し.硬さがあれば自分でマッサージしてほぐすことができます。 1日だけでは不安な患者さんは.状況に応じて2日に1回.あるいは3日に1回.膝の屈伸運動をしてもらうこともあります。 一般に.膝の過度の屈曲により.膝の筋肉や関節包の腫れやこわばりがひどい場合は.激しいプッシュは避け.2～3日安静にして医師の診察を受けるとよいでしょう。
氷の応用を学ぶ
氷は.膝の曲げ伸ばしのプロセスと密接に関係しています。 膝を曲げている最中や曲げた後に氷を当てるとよいでしょう。
氷嚢を用意する：スーパーで売っている大きなビニール袋に600ml～800mlの水を入れ.氷を入れる.氷と水の割合は1：1程度。 上記の氷の配合量は.膝関節の大きさによって調整することができます。 袋をしっかり結んでポケットの中の空気をできるだけ抜き.氷嚢が収まりやすいようにします。 アイスエリア：膝下前方脂肪パッド部.内側.外側。 膝の屈伸運動では.痛みのある部位に必ず氷を入れる。 注意：氷嚢と皮膚の間にはタオルを使用する。手術後間もない患者さんの場合.傷口はドレッシングで覆われているので.氷を当てるときはドレッシングの一部を取り除き.（前述の「タオル」の代わりに）ガーゼを1-2枚重ねておくこと。 最初の氷は25～30分.関節の内側全体が「ひんやり」と感じるくらいが目安です。凍傷にならないよう5分間は氷を当てるのをやめましょう。40～60分間隔で.屈伸運動の後に3～6回氷を当てます。翌日の膝の腫れの程度に応じて氷を当てる回数を調節し.徐々に自分の体になじませるようにしましょう 氷嚢の数は.翌日の膝の腫れの程度によって調節してください。
スクワットエクササイズ
スクワットは膝周りの筋肉を鍛えるだけでなく.正しいスクワット姿勢は腰椎や頸椎にも長期に渡って有効です。 正しい静的スクワット姿勢のためのリハビリテーション・プログラムがありますが.ここで強調すべきは.一般に静的スクワットの前には.直立脚上げ運動の期間を設け.直立脚上げの時間や負荷（ふくらはぎに体重）を増やすことに注意し.著者らは.静的スクワット運動を行う前に患側膝の筋力を正常の70-80%にする直立脚上げ運動を推奨しています。 一般的にスクワットをする場合.最初は背中を壁にもたれさせて.壁に体重を一部分担させることができます。 膝の曲げすぎは.筋力の強い一部の患者を除き.最初は30°以上曲げてはいけない。 30°を超えたら.体幹を30～40°前傾させ.膝関節の前面は出すがつま先は出さず.Nコード筋の力を十分に発揮させ.再建したACLがほとんど緊張しないように.体も壁から離します。 しゃがむときは.緊張している膝の筋肉を除いて.体のすべての部分をリラックスさせる必要があります。 運動後.膝の前方および内側の筋肉に痛みがあることは.正しい姿勢であることの有効な証拠となります。 しゃがんだ後に膝関節内の痛みが増すことは異常な兆候であり.膝関節の損傷や膝蓋大腿軟骨の病変を悪化させる可能性がありますので.ご注意ください。 このような場合.アプローチの仕方に変化があるので注意が必要です。まず.患側の膝の筋力が十分に向上していないため.直立挙上運動を強化する必要があります。 次に.大きな角度を追求して黙々とスクワットを始めてしまうと.筋力が発揮されず.膝蓋大腿関節に負担がかかるので.小さな角度から練習を始めることです。 スクワットの持続時間は.筋力をスムーズに成長させるために.停滞させることなく.分割して増加させる必要があります。 テレビや映画を見る.音楽を聴く.オーディオブックを聴くなど.様々なレクリエーションで疲れを紛らわせることができます。
関節内鳴動
リハビリの運動中に膝関節のガタガタを感じることがありますが.小さく感じる程度の方もいれば.はっきりとした大きな破裂音がする方もいらっしゃいます。 ガタつきの原因は様々で.半月板切除.脂肪パッド部の瘢痕化.筋萎縮などがACL再建後のポッピングの原因としてよく知られています。 多くの患者様は.術後1ヶ月頃に耳鳴りを感じ.術後6ヶ月頃には先細りになっていきます。 ポキポキ音がしたら.発生する場所.頻度.痛みの有無などを正確に術者に伝えることが大切です。 ごく一部の患者さんでは.関節内瘢痕がなかなか軟化しないことがあります。 術後2年経過してもガタつきがあり.通常の関節運動に影響がある場合は.再度関節鏡による瘢痕切除を術者と検討することが推奨されます。
ここで重要なのは.例えば膝蓋大腿軟骨の損傷は.膝折れを起こす病的な臨床状態であるということです。 これは手術記録で確認することができ.通常.特に階段の上り下りの際に膝前部の痛みやシビレなどの不快感を伴うことが多いようです。 このような臨床症状が見られる患者さんは.主治医と定期的にコミュニケーションをとり.膝蓋軟骨軟化症の治療についてアドバイスを受けることが重要です。
筋収縮
術後6週間前後で.膝を積極的に曲げると太ももの裏側でガタガタと音がし.その後.その部分に「瘤」や「凹み」ができる方が少なからずいらっしゃいます。 これは.半腱様筋の腱が切除されたこと.筋肉の活発な収縮に対抗する遠位の腱がないこと.半腱様筋自体が周囲の筋肉などに十分に固着していないこと.筋肉自体が比較的強いことなどが原因である。 術後8週目からNコード筋の筋力運動を開始することが推奨されています。