肝硬変は.多くの種類の肝障害の最終段階で.最初は肝線維化が特徴的ですが.数年から数十年かけて肝硬変に進行します。 現在の研究では.肝線維症やある程度の肝硬変は可逆的であること.一部の薬剤が肝線維症の回復を促進することが確認されています。 中国で肝硬変の原因として最も多いのは慢性肝炎で.B型肝炎後の肝硬変が最も多くなっています。 現在.この疾患の主な薬物療法は抗ウイルスと抗線維化であり.長期の抗ウイルス療法はB型慢性肝炎.さらにはB型肝炎後肝硬変の治療における重要な手段として認識されています。 抗ウイルス療法 B型慢性肝炎の治療が行われていない.あるいは標準的な治療法が確立されていないことが.ウイルスによる肝臓への障害を悪化させ.肝線維化の促進や最終的には肝硬変への進展につながる可能性があります。 抗線維化治療の基本であり.肝炎ウイルスの複製を効果的に阻害し.進行中の肝臓へのダメージを軽減することにより.肝臓組織の修復を促進し.肝硬変のプロセスを遅らせることができます。 HBV DNA陽性のB型肝炎後肝硬変では抗ウイルス治療が必要です。 HBV DNAはウイルス増殖の正確な指標であり.最新の米国B型肝炎治療ガイドライン（2007）では.体内でHBV DNAを測定できる限り.HBV代償性・代償性いずれの肝硬変患者でも抗ウイルス治療を検討すべきであるとされています。 海外の学者の中には.減圧期のHBV肝硬変患者に対しては.HBV DNAの陽性・陰性にかかわらず.抗ウイルス療法を行い.ウイルスを持続的に抑制して肝壊死や炎症を抑えるべきであると主張する人もいるほどです。 2.抗ウイルス剤の選択 現在の抗ウイルス剤は.インターフェロンα（IFNα）（一般的なインターフェロン）やペグインターフェロンα-2a（長時間作用型インターフェロン）などのインターフェロンと.ラミブジン.アデホビル.エンテカビル.テルビブジンなどの核酸アナログに大別される。 HBV代償性肝硬変にはインターフェロンまたはヌクレオシド類似化合物を選択できる 2.1.1 インターフェロンは.抗ウイルス作用と免疫調節作用を併せ持ち.一定の割合でウイルス増殖の持続的抑制.あるいはウイルスクリアランス（HBsAg陰性）を達成することができ.HBV関連肝硬変患者の肝細胞癌の発生を著しく抑制することが可能です。 HBeAgクリアランスは.肝硬変患者では非肝硬変患者より有意に高く.それぞれ59％対24％であった。 したがって.IFNαは.禁忌がなく.肝炎の急性発作を除外すれば.良好な代償性肝硬変のHBV DNA陽性患者に対する第一選択の抗ウイルス剤として使用できることが示唆されています。 投与量および投与期間：通常のインターフェロン：500WIUを隔日に皮下投与.ペグインターフェロン（α-2a）：180μgを週1回皮下投与。 治療期間は1年間とする。 投与期間中は.状態を十分に観察し.インターフェロン適用に明らかな禁忌がある場合は.早期に投与を中止すること。 2.1.2 ヌクレオシド類似体 これらの薬剤は強いHBV阻害作用を有し.肝機能や肝組織の炎症.壊死.線維化病変を有意に改善することができる。 ラミブジン.アデホビル.エンテカビル.テルビブジンがあります。 現在の臨床試験では.代償性肝硬変患者におけるラミブジンの継続的な経口投与は.肝機能低下や原発性肝細胞癌（HCC）のリスクを低減することが示されていますが.本剤では薬剤耐性率が比較的高く.一方.アデホビルやエンテカビルは薬剤耐性率が低く.長期経口投与により適しているとされています。 2.2 ヌクレオシド類似化合物は.HBVの減圧型肝硬変でのみ選択肢となる 肝硬変の初期段階の患者は.抗ウイルス療法でより良い結果が得られるが.肝硬変の減圧段階の患者は.抗ウイルス療法でより悪い結果を得ることができます。 治療にヌクレオシド類似化合物を使用する場合は.患者の同意を得るとともに.専門医による厳密な監視が必要である。 ウイルスの変異や漫然とした服用中止は.重篤な結果を招く恐れがあるため.患者さんは自己判断で薬を服用しないようにしてください。 特に肝硬変の患者さんでは.抗ウイルス療法を行う際に本来使用される他の併用療法を否定してはならず.血漿やアルブミンの補給など.しばしば行われる治療対策を無視してはならない。感染の兆候を示す肝硬変の患者さんには.内毒素血症の肝臓への影響を軽減するために追加の抗生物質を投与しなければなりません。 また.肝硬変の患者さんは.抗ウイルス剤治療を安易に中止せず.少なくとも治療開始3カ月に1回は検査を受け.特に重症で腎障害を起こしやすい場合は.治療のモニタリングを強化し.はじめて望ましい治療効果を得ることができるのです。 インターフェロンは.低用量であっても.患者によっては肝炎発作や重篤な細菌感染など様々な副作用を引き起こすことが.数多くの臨床研究により確認されています。 アジア太平洋肝臓学会（APASL）2008年B型慢性肝炎管理ガイドラインおよび2007年米国B型肝炎治療ガイドラインによると：ラミブジン.テルビブジン.エンテカビルおよびアデフォビルは.肝硬変または肝硬変の危険がある患者の初期治療に使用でき.米国B型肝炎治療ガイドラインには特にラミブジンとテルビブジンは耐性率が高く推奨できないと記載されています。 肝移植と抗ウイルス剤による協調治療を受けるべきHBVの代償性肝硬変患者には.ラミブジン（またはテルビブジン）とアデホビルの併用またはエンテカビル単独が使用されることがあります。 これらの患者は長期間の抗ウイルス療法を必要とするため.薬剤耐性に関する指標を注意深く観察し.耐性変異があった場合には迅速に対応する必要があります。 結論として.抗ウイルス療法はB型肝炎後肝硬変に対する最も重要な治療法であり.HBV DNAが検出可能なレベルである限り抗ウイルス療法を検討すべきであるというのが.現在の国内外の学会におけるコンセンサスである。 ヌクレオシド類似化合物は.抗ウイルス療法を必要とするすべてのHBV肝硬変患者（代償性.非代償性とも）に適応されますが.ラミブジンとテルビブジンは耐性率が高く.好ましい選択とはいえません。 インターフェロンは.HBV代償性肝硬変の治療にのみ使用されるべきです。 使用する抗ウイルス剤の種類にかかわらず.定期的に投与し.ウイルスの複製指標や肝機能を注意深く観察し.状態に応じて治療方針を調整する必要があります。