痔瘻（じろう）とは？ 肛門瘻の正式名称はanorectal fistulaで.一般的には瘻孔と呼ばれ.漢方では肛門漏と呼ばれる。
漢方では「瘻孔（ろうこう）」とも呼ばれ.言葉の意味としては.病巣が外側に破れてできる体内の管です。 瘻孔とは.肛門周囲の軟組織が敗血症に感染し.外側に倒れたり.人工的に切り開かれたりしてできた管のことです。 管の内開口部は感染の入り口であり.歯状線にある肛門口から約100pxの肛門洞に90%以上位置しています。 管の外側の開口部は潰瘍または外科的切開で.多くは肛門の外側であるが.まれに肛門の内側や直腸壁にもできる。
肛門瘻は.中国の肛門病変の約10％を占める.20歳から40歳の若年成人に多く.乳幼児や小児にもまれではありません。 人体への影響は.肛門周囲の感染症の再発.腫れや痛み.肛門周囲組織の瘢痕化などです。
複合肛門瘻と高位肛門瘻の違いは.主に瘻孔の数や長さ.湾曲しているかどうかで判断されます。 前述したように.瘻孔は1つから始まり.症状が進行すると2つ以上になります。 瘻孔が1つしかないものを単純瘻孔と呼び.臨床的に外開きが1つしかないことで判断し.瘻孔が2つ以上あるもの.瘻孔が長く曲がっているものは.一般的に言われる馬蹄形や半馬蹄形などの複合瘻孔と呼ばれるものにしています。 単純瘻孔と複雑瘻孔の違いは.両者で治療に大きな違いがあることです。
瘻孔には深いものと浅いものがあり.深いものを高瘻孔.浅いものを低瘻孔と呼びます。 主に肛門管と直腸の接合部周辺.肛門縁から100pxの骨盤底を閉じる筋肉群である肛門裂を瘻孔が1週間通過するかどうかで判断します。
肛門周囲炎（膿瘍）の主な原因は.体の抵抗力が低下する様々な要因によって引き起こされます。
肛門周囲膿瘍が自然治癒せず.分解した後に肛門瘻を形成する理由は.一般に次のように考えられている。
①肛門周囲膿瘍は.ほとんどが肛門の外側で破裂したり切開され.外側の開口部から膿が流れ込むが.一次感染は肛門洞がほとんどである。 そして.肛門洞は直腸腔の中で上方に開いているため.感染が続く入り口となり.細菌も腸の内容物も肛門洞から膿腔に入り.感染を繰り返して瘻孔を形成してしまいます。
瘻孔は肛門括約筋の間を通り.常に収縮と拡張を繰り返しているため.膿の排出に影響を与え.感染が治りにくい状態になっています。
膿瘍が破裂して膿が排出されると.膿腔は次第に縮小し.結合組織の増殖とともに硬い管壁を形成し.治癒しない。
瘻孔が曲がっていたり.枝があるために水はけが悪く.感染を繰り返しているために治らない。
このような状況下.”崖っぷち “であることは間違いない。
また.肛門瘻の臨床症状として.肛門の横に硬い紐状のしこりができたり.膿の刺激が長く続くと.肛門周囲皮膚炎や湿疹を引き起こし.肛門のかゆみを生じたりすることがあります。
また.瘻孔が長期にわたって治癒しない場合.排便障害.貧血.身体的衰弱.うつ病.神経衰弱などを引き起こすこともある。
痔瘻を最終的に解決するには手術しかありません。 痔瘻は傍大腸膿瘍と同様に.肛門付近に発生し.肛門や直腸腔.すなわち内口に感染源が固定され.病巣は肛門括約筋にあり.その拡張・収縮が膿の排出に影響するので他の部位への感染とは異なります。 したがって.瘻孔や肛門傍膿瘍が一度発生すると.その重症度にかかわらず.自己治癒の可能性はなく.薬物療法は症状を軽減するだけで.臨床的には外科的治療（ワイヤー治療を含む）しかない。 瘻孔や肛門周囲膿瘍を手術以外の方法で治療する試みは.過去に数多く行われてきましたが.はっきり言って全て失敗しており.今のところ手術以外の方法で瘻孔や肛門周囲膿瘍を治す方法は見つかっていません。
瘻孔手術の目的は.瘻孔を切り開き.内部の開口部を取り除き.感染源を完全に排除し.瘻孔が自由に排水できるようにし.新しい肉芽組織が傷の根元から上に向かって成長し.徐々に傷口を埋めるようにすることです。
従来.肛門瘻は慢性炎症性疾患であり.一般に癌化することはないと考えられていたが.近年.肛門瘻が癌化する報告があり.例えば1990年から1998年の間に中国で6例が報告され.筆者も臨床で2例遭遇しており.注意が必要な状況である。
要約すると.これらのがん症例の多くは.（1）10年以上の肛門瘻孔の既往がある.（2）肛門分泌物が多く.悪臭があり.時にムチン様である.（3）肛門局部の組織が硬く.明らかな疼痛がある.という特徴を有しています。
肛門瘻孔癌の原因はよくわかっていませんが.患部のリンパ構造が破壊され.細胞間の変性や悪性化を抑制する免疫のガードマンが減少した結果であると考えられています。 痔瘻を癌化させないためには.適時に治療することが基本です。
そのため.このような弊害が生じることはありません。
前述の通り.痔瘻を長期間放置すると癌化する可能性があり.近年ではその臨床例も多く見られます。 瘻孔が癌化した場合.肛門部にあるため.肛門の温存が困難な場合がほとんどです。 瘻孔が癌化するのを防ぐには.できるだけ早期に治療することです。
瘻孔の大部分は.最初は単純な瘻孔ですが.再発を繰り返すうちに.複数の瘻孔がある複雑な瘻孔になったり.高さのある瘻孔に深く発達して.手術が難しくなったりします。
瘻孔の数が増え.場所が上方に移動すると.肛門周囲の傷が重くなるだけでなく.手術時に肛門や直腸の外側の筋輪を切らないと治らないため.痛みが強く.治癒に時間がかかるだけでなく.何よりも肛門機能に影響が出て.程度の差はあれ肛門失禁を引き起こすことになります。
まず.専門医のいる普通の病院で.できるだけ早く手術を受けることです。
この瘻孔は肛門裂を通る深い瘻孔であり.従来の肛門瘻孔の外科的原則.すなわち瘻孔の内開口から外開口に沿って瘻孔を開くと.瘻孔は治るが内・外肛門括約筋と肛門裂のほとんどが切断され.程度の差こそあれ肛門失禁を起こすことになる。 肛門の機能を考慮し.十分な切開を行わないと再発率が高くなります。 ある日本人学者は.自身が治療した3916件の痔瘻のうち831件（21.2％）が再発したと報告しています。 このように有効性と肛門機能との矛盾は.特に海外では高位肛門瘻孔の治療において大きな問題になっています。 これは.国内外において医療上の問題として認識されています。
瘻孔の治療については.明の時代に「古今医流」という書物で記録されたのが最も古いものである。 当時は瘻孔.括約筋.皮膚をすべて糸で吊るす方法で.時間がかかるだけでなく痛みもありましたが.改良を重ね.現在使われているのは.糸吊りと外科的切開を組み合わせた切開吊り療法がほとんどで.肛門の機能に影響のない瘻孔.枝.肛門縁皮膚.表層括約筋を肛門縁外で切り.瘻孔内開.深部括約筋.肛門レイプ.瘻孔を切り取る方法になっています。 括約筋.肛門裂.瘻孔に糸を通すことで.痛みの軽減と治療時間の短縮を図ります。
これは.肛門括約筋と挙筋が切断されると.筋肉が収縮して切断端が分離し.括約筋の機能が失われ.肛門の閉鎖が損なわれるからです。 吊り線は「弾性結紮具」と呼ばれ.ゆっくりと筋肉を切断し.炎症反応による線維化によって筋肉を周囲の組織に付着させるため.切断した端が引っ込むことがなく.便失禁を防止することができるのです。
しかし.吊り下げ法には.術後の傷跡が重い.瘢痕溝が深い.腸管腔から液漏れを起こす可能性がある.再発しやすいなどの欠点が残されています。 同時に.吊り下げ期間中も大きな痛みを伴い.時には耐え難い痛みと表現されることもあります。 これらの問題は.まだ解決されていません。
前述したように.これまでの瘻孔手術は.瘻孔の内側から外側に向かって瘻孔に沿ってすべて切るという原則で行われており.瘻孔が1つだけの単純な瘻孔には適用できるが.2つ以上の複雑な瘻孔では.これを行うと.肛門を多くの場所で切ることになり.どうしても変形や変位.括約筋が緩むなど多くの深刻な事態が生じる そうなると.必然的に変形.変位.括約筋の弛緩など.さまざまな深刻な事態を招くことになります。 この肛門損傷の問題を解決するには.対口腔ドレナージ付きの一次焦点切開を使用するのがよいでしょう。
複雑な肛門瘻は2つ以上の外開口や曲がった瘻孔を持つが.大多数は1つの内開口のみを持ち.他の外開口はこの内開口とつながっている。 この内オリフィスと肛門管節の瘻孔は.一次焦点と呼ぶ罹患の原因であり.それゆえ治療の焦点となるのです。 それ以外の外開口部につながる瘻孔は.いわゆる分枝状になっています。 そこで彼は.それまでの手術の原則を破って.主軸だけを切り.分岐管は開いたまま.外開口部も開いたまま拡張させた。 これにより.感染源を断つだけでなく.ドレナージが自由に流れ.瘻孔が早く治る一方.外傷は単純な肛門瘻孔と同程度なので.臨床的には肛門機能に影響を与えることがありません。
高位肛門瘻は治療が困難であり.術後の再発率を下げ.程度の差こそあれ肛門失禁を回避することは.臨床上取り組むべき問題である。 近年.筆者はいくつかの一般的な高位肛門瘻孔に対して.切開.瘻孔結紮.ホースドレナージ.瘻孔開放を組み合わせて治療し.以下に述べるような満足のいく結果を得てきた。
I. 治療方法
1.外口なし単純高位肛門瘻孔肛門縁外に破裂なし.瘻孔は歯列から始まり直腸壁に向かって.上下にまっすぐか6点から直腸片側に向かって斜め上に延びている。 高位肛門瘻の中で最も多いタイプです。
手順は.瘻孔の始点で肛門管に垂直に外側に放射状に切開し.外端が肛門縁に達するようにし.切開部の内側の皮膚を切り取ります。 小湾曲止血器で歯状線から瘻孔周囲の筋組織を鈍的に分離して瘻孔に到達させ.中湾曲止血器で分離した内口部から瘻孔の最上部まで挿入し.その後手動ストーマで腸管壁を開通させるというもの。 10ゲージの絹糸を4本用意し.一端を結び.人差し指を当てて腸管腔内に送り込み.あらかじめ腸壁を探針しておいた止血材とドッキングし.ゆっくりと止血材を開いて糸の端をクランプし.クランプを引き出して瘻孔内に糸を導入.内腔から引き出して締め.しっかりと結紮します。 横穴の開いたラテックスチューブを瘻孔に入れ.術後毎日膿腔を洗浄するために使用します。
術後7日目.瘻孔が切開されていない場合は結紮糸を切断し.やはり10ゲージの絹糸3本を用い.最初の手術で残したリードで瘻孔を誘導してしっかりと結紮します。 約3～5日で瘻孔は完全に切開され結紮糸は自然に抜け落ちるようになります。
2.外開きの単純高位肛門瘻は.肛門縁の外側に潰瘍状の開口部があり.外開き.内開き.高位瘻は基本的に一直線に並んでいる。
手順としては.外周を放射状にパイク切開し.外端を外陰部25px.内端を肛門縁まで延長し.切開部内の皮膚を切り取るというものです。 外部開口部からプローブを挿入し.プローブに沿って歯状線まで瘻孔を切開する。 傷口は止血されている。 内開きの高位瘻孔の治療は.外開きのない単純な高位肛門瘻孔の治療と同じである。
3.肛門縁の外側に外口が2つ以上ある複雑な高位痔瘻.または外口と内口が同じ位置にない.つまり低位部が曲がっている痔瘻です。 歯状線より上には.1本の瘻孔がある。
その手順は.瘻孔が歯状線と交差する場所.すなわち内開口部の位置を確認します。高位肛門瘻孔の80％は.歯状線6時の位置に内開口部があり.切り詰められた位置にあることが確認されています。 内部開口部に最も近い外部開口部を選択し.そこにプローブを入れ.プローブに沿って歯状線で内部開口部まで瘻孔を切断し.切開部の両側の皮膚縁を構築し止血する。 もう一方の外部開口部を再び開き.2つの外部開口部の間.またはもう一方の外部開口部と主焦点切開部の間にラテックスチューブまたは帯状のものを入れて瘻孔を排出し.通常5～7日で除去されます。 外部開口部が1つしかない湾曲した瘻孔の場合.肛門縁の外側で内部開口部と同じ位置に瘻孔の表面をシャトル状に切開し.歯状線まで切開して外部開口部とこの切開部の間にラテックスチューブまたは帯を挟んでドレーンし.再び5～7日で除去することが可能です。
高位瘻孔の治療は.「外開きのない単純高位肛門瘻孔」と同じです。
4.高馬蹄肛門瘻低い瘻は単純または複雑で.歯状線の上に2つ以上の瘻があり.6点歯状線の内部の口のほとんどは.瘻は前方と上に延びる左右に分割されています。 このタイプの瘻孔は直腸輪の半環状線として触知することができる。
手術方法：歯状線下（低位瘻孔部）は「外開き単純高位瘻孔」方式.歯状線下（低位瘻孔部）は「外開き複合高位瘻孔」方式による単純なものです。 歯状線より上の片側（高位瘻孔部）は.「外開きのない単純高位瘻孔」と同じ方法で治療します。 反対側は.瘻孔挿入後に絹糸を一時的に結紮せず.瘻孔を排出するために偽吊りやラテックスチューブを入れ.片方が外れてから糸をしっかり結紮し.最後に瘻孔を剥離する以外は「外開きなし単純高肛門瘻」手術とほとんど同じ方法で治療されます。
2つ目は.いわゆる高位肛門瘻です。
これは肛門輪の平面より上に位置する肛門瘻で.肛門の中心構造である肛門輪を巻き込むため.昔から最も治療が難しい肛門疾患と言われてきました。 現在.外科治療には大きく分けて括約筋切断術と温存術の2種類があります。
括約筋を温存する手法は以下の通りです。
(1) Coring-out法：1961年にParksが高位肛門瘻孔の治療のために考案したCoring-out法は.現代の括約筋温存手術の基本となっている。 この方法は，肛門瘻の形成に肛門腺感染が関与しているという説に基づき，感染した肛門窩の上方0.125pxから肛門上蓋までを楕円形に切開し，内括約筋下の膿瘍を完全に除去して外口より瘻を取り出し，大きな口と小さな底を持つ空洞状の傷に開き，内括約筋を切断しないようにするものである．
(2)浮き糸を掛ける：まず感染肛門洞を歯状線で切開し.瘻孔・括約筋用の糸を掛けるが.締め付けず.糸の排液と異物刺激のみで瘻孔・炎症性間隙を十分に排液させる。 隙間や瘻孔が肉芽で埋まっているときは.括約筋を絞めずに回転させたり輪ゴムで縛ったりして維持します。 しかし，偽吊り下げ法は再発率が高い。 StMark病院のBuchamanは，複雑な肛門瘻孔の治療に短期吊り下げドレナージ法を適用し，6，15，60カ月後のフォローアップで高い再発率を示したと報告した。 Williamsは14例の高い肛門瘻孔を治療し再発率14％であった。
(3) 切除粘膜フラップ：Aguilarらは肛門瘻孔の治療に初めて切除粘膜フラップを適用した。 彼はプローブで瘻孔を挿入し肛門管の皮膚と粘膜を内口まで切断し.内口遠位端から粘膜と内括約筋の一部の分離を始め.台形の中厚の粘膜フラップを作成し内口を縫縮して.粘膜フラップを内口を覆うように上昇させてから粘膜フラップを肛門管に縫合している。 その後.肛門管の末端を縫合し.外側の傷はドレナージのために空けておきます。 この手術の有効性についてはまだ議論の余地があり.近年では高い再発率を報告する研究もあります。
(4) バイオパッチ内膜修復術：Jamshidi RとScheeter WPは，開放性損傷の6例にバイオパッチ（哺乳類膜状物質）による瘻孔修復を行い，5例で瘻孔が閉鎖された。 そこで.バイオパッチの特性を生かし.腸の高血圧対策.オリフィスから瘻孔の元に細菌や感染が侵入するのを防ぐ.弱点を閉鎖・補強する.基材充填材として機能する.ステントガイドとして機能するなど.瘻孔開口部欠損の修復にバイオパッチを使用することになったのです。
(5) バイオプロテインゲルシール：瘻孔の傷と接触すると.医療用バイオプロテインゲルはすぐに血栓を形成し.効果的に欠陥のある瘻孔を満たし.密封することができます。 生体適合性があり.局所的な異物反応がなく.瘻孔から排液することなく2週間程度で組織に吸収されることが可能です。 この方法はシンプルで簡単に行うことができ.高位肛門瘻孔の治療に新しいアプローチを提供します。
(6) トンネルドラッギング法：プローブで瘻孔の外側の開口部を探り.内側と外側の開口部を貫通させ.瘻孔の大きさに応じて10本の医療用シルクを主瘻孔に導入し.両端には結び目を作ってシルクが抜けないようにします。 瘻孔から膿の分泌がなくなったら.糸を一括して取り出し.治癒するまで綿で圧迫します。
特筆すべきは.括約筋温存手術は括約筋を温存するため.排水を妨げないようにすることが難しく.治癒率が低く.国内外のほとんどの病院では今でも括約筋切断手術が行われていることである。
括約筋切断の手順は以下の通りです。
(1）ローカットハイハング法：ローフィストゥラクトカットハイフィストゥラクトハングライン.最初に部分的に直腸リング下の肛門管の部分.ハングライン法を使用して直腸リング上の肛門管の部分をカットします。 ローカットハイハング法は.縫合糸を掛けるために組織をすべて切り開く痛みを回避でき.治療期間の短縮.傷跡や損傷の軽減.良好な機能維持などのメリットがあります。
(2) 切断・吊り下げ部分縫合：内線開口部と瘻孔線数を確認後，枝管を切断し，壊死組織を削り取り，管壁を切除して完全縫合を行い，内線開口部を切断し，主線を半切断して直腸輪で肛門管に吊り下げます。 しかし.管が深く.縫合のテンションが高いため.死腔が残り.二次感染を起こす可能性があります。
(3) 切開・縫合：感染した肛門腺や副鼻腔のみを切除し.瘻孔上端を微妙に拡張して瘻孔を形成し.瘻孔の壁を剥がし.瘻孔を開放して排液し.瘻管下部・中部にゴムバンドを掛け.組織の切断が少なくなるよう工夫します。
上記2種類の手術の分析において.括約筋温存は再発があること.括約筋切断は肛門損傷があることを意味します。
肛門瘻.特に高位肛門瘻は.内孔の可変性.瘻孔の形状・分布・数の可変性.瘻孔と括約筋の関係の可変性.次いで直腸輪の問題から治療が困難であると筆者は考えている。 そのため.単に括約筋を温存するかどうかで治療を分類することはできない。 治療効果を確保しながら.肛門局所の組織へのダメージを最小限に抑え.正常な肛門機能を守ることが重要です。 筆者は臨床において.多数の症例の観察から高位肛門瘻を4つに分類し.切開.開腹.結紮.ドレナージの4つの基本法を選択し.状態に応じて単独または組み合わせて満足のいく結果を得るという治療原則を提唱しています。
単に内部開口部ではなく.内部開口部とそれに付随する瘻孔のセグメント.低レベルの瘻孔の場合は.内部開口部とそれに付随する瘻孔のセグメントが主な焦点となるのです。 高位瘻孔の場合は.内開口部＋高位瘻孔の全てがメインとなります。 開口も単純に切開するだけではなく.低い瘻孔は一度に切開し.高い瘻孔は吊り下げたり結紮したりしてゆっくりと開口することが可能です。 瘻孔の治癒にはドレナージが重要であり.切開.緩徐開口.開口などのデザイン.ラテックスストリップ.ラテックスチューブが必要である。 この2つができれば.瘻孔の治癒に問題はない。
低位瘻孔切開は.国内外の肛門瘻孔の治療において一般的に行われている方法ですが.切開する際には2つの点に注意が必要です。
(1) 透明な瘻孔はプローブに沿って切断できるが.瘻孔が透明でない場合は.誤通過や切開部が瘻孔から逸脱しないように.強くプローブしないこと。 この場合.瘻孔壁の瘢痕片に沿って.あるいは瘻孔内の壊死組織に沿って切断することが重要である。
(2) 外部開口部が複数ある場合や瘻孔が湾曲している場合は.瘻孔全体を切断することはできず.肛門の変形を防ぐために一部を開口したままとする。 開口瘻孔の端は.対口腔ドレナージを形成するために開口する必要があり.ドレナージを補助するためにラテックスストリップまたはラテックスチューブを設置することができます。 しかし.歯状線上の高位瘻孔は.肛門の機能を守れず.長期間治癒しない可能性があるため.開いたままにしてはいけません。
直切開に対してワイヤーを掛けることのメリットは否定できませんが.2つの欠点があると思います。 痛みが大きく.傷跡の溝が広い。 接着線によって筋肉と管壁組織が連続的に絞られるため.常に局所的な痛みと肛門の下降運動が起こり.術後2回目.3回目のラインの締め付けも激しい痛みを引き起こします。 グルーラインをシルク結紮糸に置き換えることで.この痛みを大幅に軽減することができ.通常.術後1～2日程度しか痛みを感じないそうです。 また.絹糸は接着糸に比べて切断面が小さいため.術後の瘢痕溝の幅も比較的小さくなります。
痔瘻の治療におけるドレナージの役割は見落とされがちであり.多くの長期にわたる痔瘻の根本原因は.ドレナージの問題に対処できていないことにあります。 高さのある瘻孔は.吊るしてもラテックスチューブに入れ.毎日洗浄して.切りながら成長できるようにする必要があります。 ラテックスチューブは肛門内に使用しなければならないが.肛門縁以外の開放性瘻孔には.ラテックスチューブによる局所組織への刺激を抑え.痛みを軽減するラテックスストリップやラテックススレッドを使用することができる。
この方法は.従来のワイヤーを吊るす方法をベースに.瘻孔を見極め.複数の方法を組み合わせて互いの長所と短所を補完し.効果的に再発率を下げ.肛門へのダメージを軽減するという.高位肛門瘻孔の新しい考え方と治療法を提供するものです。