髄膜腫は一般的な頭蓋内腫瘍で.頭蓋内腫瘍の約13％から26％を占めています。 WHO2007年の分類では.非定型髄膜腫（atypical, meningioma）と間葉系髄膜腫（anaplastic, meningioma）は生物学的挙動が悪く.非定型髄膜腫はWHOグレードIIに属し.間葉系髄膜腫はWHOグレードIIIとされています。 本稿では，2001年から2006年に当科に入院した非定型髄膜腫と間葉系髄膜腫の計18例について，関連する文献を含めて検討した．
データおよび方法
1.一般データ：18名.うち4名は当院で複数回の手術を受け.合計23名の手術。 7例が男性.11例が女性であった。 臨床症状は.頭蓋内占拠による頭蓋内圧亢進の症状.機能部位病変の症状.てんかんが主で.嘔吐を伴うまたは伴わない頭痛・めまい11例.筋力低下・感覚障害7例.単純部分発作4例.眼病変6例.主に失明と 患者によっては.視神経乳頭の浮腫や境界の不明瞭さなど.頭蓋内圧亢進の徴候が見られることがあります。 また.複数回の手術を受けた患者さんでは.顔面神経麻痺3例.動眼神経損傷2例.眼球外転制限1例などの手術による後遺症が残る場合があります。 腫瘍は翼状稜に4個，天蓋に2個，頭蓋・眼窩連絡部に1個，三叉神経孔に1個，残りの10個は半球凸部にあり，そのうち4個は傍脊柱洞腫瘍，1個は中央部に位置していた． 複数回の手術を受けた患者の再発腫瘍は.すべて最初の手術野の周辺にあり.中隔への遠隔転移は見られなかった。
2.画像所見：CTでは.ほとんどが円形で.その中に高密度の石灰化陰影が散在し.境界が不明瞭で.周辺に浮腫を伴う等輝度または等輝度占拠陰影を認めた。 病巣がはっきりと強調されています。 MRIでは.T1.T2の等信号または等高信号の占有影で.ほとんどが小葉状または結節性突起で.境界がはっきりせず.周辺に水腫帯を認めます。 場合によっては.海綿静脈洞.上矢状静脈洞.周囲の頭蓋骨に侵入する。 少数の病変は嚢胞性変化を示すことがある。
3.手術：合計23回の手術が行われました。 術中，腫瘍の基部は硬膜内に存在し，基部の大部分は幅が広く，境界が明瞭であった。 一部の腫瘍は軟髄膜や周辺組織に浸潤し，癒着しているのが確認された。 腫瘍は暗赤色または肉色で.包皮があり.質感は硬くてかたいものから柔らかくてもろいものまでさまざまで.豊富な血液が供給されています。 腫瘍が脳神経や重要な血管を覆っている例もあり.9例は周囲の頭蓋骨を侵食していた。 再発腫瘍は.ほとんどが元の術野の周辺髄膜にあり.多発性で小さな結節状である。 頭蓋骨に欠陥がある場合は.近くの筋肉に成長し.頭蓋外腫瘤を形成することもある。
4.病理所見：手術標本23例すべてについて病理検査を実施し.非定型髄膜腫（WHOグレードII）9例.間葉系髄膜腫（WHOグレードIII）14例を含む結果とした。 顕微鏡で見ると.腫瘍細胞は渦巻き状に束になっており.腫瘍間組織は豊富な血管を有し.腫瘍内では壊死が確認できた。 細胞は密に配列し.紡錘形.円形または卵形で.細胞境界は不明瞭.細胞質は薄く染色され.核は卵形.短紡錘形.濃く染色され.核分裂相を多く含んでいた。 時折.腫瘍の巨細胞が見られ.多数の細胞内空胞と大小様々な微小嚢胞が局在していることがあります。 小胞の中には.軽く赤く染まった物質が含まれているのが見える。 細胞の多くは髄膜組織とその周囲の骨に浸潤する。
5.統計処理：非定型髄膜腫と間葉系髄膜腫の術後2年の生存率.完全切除と部分切除の2年の再発率を比較し.t検定を実施した。
結果
1.切除の程度と合併症：23例中12例がSimpson grade I.6例がSimpson grade II.1例がSimpson grade III.4例がSimpson grade IVの切除を達成した。 1例は後群脳神経麻痺による無呼吸.3例は脳脊髄液鼻漏.3例は頭蓋内感染.1例は後頭葉梗塞による術後1日目の脳ヘルニアで内減圧手術.他の2例は術後10日目の脳脊髄液漏に頭蓋内感染を合併して治療を断念した。 1例は大発作を起こした。
2.経過観察：合併症（頭蓋内感染.消化管出血）により術後半月以内に死亡した2例と経過観察から外れた2例を除き.残りの14例は24～72カ月間経過観察し.合計19例の手術が行われました。 術後2年の生存率は.非定型髄膜腫が86％（6/7）であるのに対し.間葉系髄膜腫は67％（8/12）で.有意差がありました。 全症例を合わせた術後2年の再発率は.部分切除で70％（7/10）.完全切除で30％（3/9）で.有意差がありました。
ディスカッションを行います。
良性髄膜腫は頭蓋内腫瘍の約13％～26％を占めるが.非良性髄膜腫の発生率は低く.異型髄膜腫は約5％～7％.間葉系髄膜腫は1％～2.8％である。 良性髄膜腫の発生率は性別によって著しく異なり.成人患者では女性に多く.男性：女性＝2：3または1：2である。 しかし.非良性髄膜腫の場合.これまでの研究で男性に多いようであり.男性で高い増殖指数と関連していると示唆されている。 しかし.今回の症例群では.男女比が7：11と.良性髄膜腫の発生比率に近いものでした。
このグループの10例（56％）は凸側に位置しており.これは文献と概ね一致しているが.それでも7例（39％）がさまざまな程度の頭蓋底への浸潤を認め.大部分が外科的完全切除をより困難にしている。 髄膜腫の臨床症状は.頭痛や視力低下などの頭蓋内占拠による頭蓋内圧亢進の症状が主であり.さらに軽度の片麻痺.てんかん.失語症.腫瘍が重要な末梢神経構造に与える影響による脳神経損傷などの特異な神経障害がある。 Rockhill らは悪性髄膜腫の 14 例について検討し.これらの患者の 36％に頭痛が.43％に 軽い片麻痺 このグループでは.軽度の片麻痺が39％に認められ.頭痛とめまいが61％に増加しました。
髄膜腫の診断に用いられる画像検査は.現在でもCTとMRIが主流ですが.この2つの検査では良性の髄膜腫とそうでないものを区別することが困難です。 これまでの報告では.水腫.石灰化の欠如.骨破壊.嚢胞性変化が非良性髄膜腫の特徴であるとされていますが.多くの良性髄膜腫で同様の病態が認められます。 現在.非良性髄膜腫の画像は.(i)石灰化なし.(ii)キノコ状または葉状.(iii)非均質な増強.(iv)中心壊死.(v)不明瞭な腫瘍縁.といった特徴を持つと考えられています。 非良性髄膜腫は増殖が早く.周囲の脳組織や頭蓋骨に容易に侵入するため.本グループの症例と合わせて.MRIで境界が不明瞭な葉状髄膜腫.くも膜腔の消失.広い髄膜底.頭蓋骨の肥厚よりも周囲の頭蓋骨の破壊が明らか.あるいは頭蓋骨外病巣の出現が認められる場合.性質の悪い髄膜腫を強く示唆すると考えています。 Buhlらは.術前のMRIスペクトロスコピーで.非定型髄膜腫の63％以上に特徴的な乳酸ピークを認め.鑑別に役立つと考えられる。
非定型髄膜腫と間葉系髄膜腫に対しては.依然として手術が選択される治療法である。 再発した場合でも.患者さんの状態が許す限りすぐに再手術を検討する必要があります。 髄膜腫の手術の最終目標は.腫瘍を完全に切除し.影響を受けた硬膜と頭蓋骨を取り除くことです。 このグループでは.再発腫瘍が最初の手術野の周囲の髄膜に由来することが判明したため.最初の手術で腫瘍の周囲のいわゆる「正常髄膜」を最大限に除去することがより重視されると考えています。 Simpsonの髄膜腫切除の基準によると.レベルI切除.すなわち完全切除では.周囲の髄膜と患部の頭蓋骨を2～4cm切除することになっています。 Dziukらは.非定型および間葉系髄膜腫の28件の全切除と20件の部分切除を検討し.完全切除後の5年寛解率が39％であるのに対し.部分切除後はゼロであることを明らかにした。palmaらはまた.シンプソン切除および悪性度Iの患者の臨床経過が悪性度IIおよびIIIの患者に比べ有意に良好であることを見いだした。 このグループの症例数は少ないが.完全切除の方が部分切除より2年再発率が有意に低いことも明らかになっている。
頭蓋底の髄膜腫は.海綿静脈洞.脳神経.大血管などの重要な構造物に浸潤または包埋する傾向があり.完全切除を追求しすぎると手術中にこれらの構造物を損傷することが避けられません。 Jääskeläinen は.完全切除後の5年再発率を非定型髄膜腫で38％.間葉系髄膜腫で78％と報告し.Perry らは完全切除後の5年再発率を非定型髄膜腫で41％.間葉系髄膜腫で41％と報告しています。 非定型髄膜腫では41％.間葉系髄膜腫では56％であった。 したがって.患者のQOLに深刻な影響を与える可能性のある手術合併症を避けるために.頭蓋底の非良性髄膜腫の詳細な術前評価を行う必要がある。 手術後の患者の行動をよりよく評価するために.Moralesらは腫瘍に包まれている神経と血管の数によって頭蓋底の髄膜腫を等級分けした。 この分類に従って評価した85名の患者さんでは.グレード1の患者さんの98.5％が全摘出となり.96％が術後のKarnofsky, behavioural score（KPS）が70以上となりました。グレード2の患者さんの83％が全摘出となりましたが.KPSが70になったのは70％にすぎず.グレード3の患者さんは全摘となりましたがKPSは低く43％にすぎませんでした。
Goldsmishは.部分切除後に通常の分割放射線治療を行った非定型髄膜腫と間葉系髄膜腫の23例における5年生存率58％.5年寛解率48％と報告し.53Gy以上の線量での放射線治療が有効で.術後早期放射線治療がより有効であると結論づけた。 また.Dziukは.術後の早期通常放射線治療により.5年後の寛解率が80％であったのに対し.放射線治療を行わなかった場合は15％であったことを明らかにした。 再発した異型髄膜腫と間葉系髄膜腫では.2年後の寛解の割合は放射線治療群で89％であったのに対し.放射線治療なし群では50％であった。 しかし.5年後の時点では.両群間に差はありませんでした。
定位放射線治療は現在.脳外科領域の腫瘍の治療でますます使用されており.非定型および間葉系髄膜腫にも有効である。 Hakimらは26の非定型および18の間葉系髄膜腫に15Gyの早期定位放射線治療を行い.平均緩解期間は24.4ヶ月および13.9ヶ月で.3年生存率はそれぞれ83.3％および43.1％であった。 Harris氏らはまた.術後早期の定位放射線治療により.非定型髄膜腫では83％.間葉系髄膜腫では72％の5年寛解率が得られたことを明らかにした。 しかし，これらの著者はいずれも術後早期の放射線治療を重視しており，定位放射線治療は主に海綿静脈洞の残存腫瘍などの結節性病変を対象とするため，脳周辺組織の腫瘍細胞や硬膜浸潤の治療は困難であり，やはり領域内の従来の放射線治療が必要であると指摘していることに注目する必要がある。 現在までのところ.非良性髄膜腫に対するミフェプリストン.ヒドロキシ尿素.ビンクリスチン.アドリアマイシンなどの薬理療法の有効性を確認する明確なエビデンスは得られていない。
非定型髄膜腫と間葉系髄膜腫の予後は悪いことが多く.Perryらは間葉系髄膜腫の平均生存期間は1.5年.5年生存率は68％と報告し.非定型髄膜腫は平均生存期間が10～14年.5年生存率は25％と良性髄膜腫と同様であるとしています。 Perryらは.40歳未満の発症.男性患者.頭蓋底の腫瘍の位置は予後不良を示唆すると結論づけた。 さらにその後の文献では.部分切除.原始細胞.20分裂期/10高倍率視野.核異方性などが.病理学的に予後不良を示唆することが示唆されている。
良性髄膜腫の悪性化の症例は過去の文献に報告されている；Jääskeläinenらは再発良性髄膜腫70例を分析し.そのうち10例が悪性化したこと.またPalmaらも再発異型髄膜腫23例のうち6例（26％）が間葉系髄膜腫に進行したことを報告している。 また.本グループでは.非定型髄膜腫から間葉系髄膜腫へのさらなる悪性化が2例あり.髄膜腫のさらなる生物学的悪化の可能性が示唆されました。