髄膜腫は斜面や頂部の硬膜に発生し.深部に発生するため.頭蓋底の中央部にも浸潤し.治療が困難である。 現在.レプトメニングオセルの治療法としては.外科的切除が最も優れており.外科的切除の範囲が患者の予後や生存時間に直接影響します。 そのため.術後合併症を最小限に抑え.患者のQOLを向上させながら.最善の腫瘍全摘術を達成することが.脳神経外科医の長年の研究目標となっています。 岩石斜方形髄膜腫の手術は.頭蓋底手術の中でも最も難しいものの一つで.脳神経外科医に高度な顕微鏡技術を要求します。 外科的治療の難しさは.腫瘍が重要な位置を占め.可視化が困難であること.脳幹に隣接し.ほぼすべての脳神経を侵す可能性があること.脳の基底部プールの重要な血管や貫通枝と密接な関係があること.などである。 髄膜腫の切除を成功させるためには.適切な外科的アプローチが必須である。 頭蓋方向や天蓋との関係により.大脳下アプローチ.経頭蓋アプローチ.拡大翼状片-頭蓋葉経頭蓋アプローチなどの頭蓋上アプローチ.後頭下S状静脈洞アプローチ.経頭蓋アプローチ.下遠位外側後頭蓋アプローチなどの下経頭蓋アプローチ.下側頭・S状静脈前方アプローチなどの上下経頭蓋複合アプローチに大別されます。 下側頭葉アプローチは中頭蓋窩の髄膜腫に適しており，比較的短時間の手術で開頭も簡単で，必要であれば頂骨を擦過して露出を増やすことができるなどの利点がある． しかし.大きな巨大髄膜腫を扱う場合.側頭葉を挙上する過程でどうしても下側頭回に過度の負担がかかり.側頭葉の挫滅を招き.ラブレ静脈の温存にはつながりません。 経骨膜アプローチには様々な進化があり.篩骨梁の切除の程度も様々である。 ただし.内頸動脈の岩石骨部を損傷しないように.岩石骨を削り取る際には.岩石骨の先端が適切に保存されるように注意する必要があります。 拡大翼突部-側頭葉横断アプローチとは.翼突部アプローチを改良したもので.拡大翼突部切開により側頭極を一部切除して管裂部分を露出し.管を切断して中・後頭蓋窩を完全に露出させるものである。 この方法の利点は開頭手術が容易であること.解剖学的構造が明瞭であること.中頭蓋窩の髄膜腫や後頭蓋窩の大型髄膜腫で海綿静脈洞や頭蓋外部に浸潤しているものを良好に露出できることなどである。 患者さんによっては.より良い可視化のために側頭極の切除が必要になることもあり.この点については批判的な意見もあるようです。 しかし.機能的に重要でない側頭極を切除する代償として.腫瘍をより広く開示することが.患者さんにとってより有益であると考えています。 後頭下S状静脈洞アプローチは.先小脳角の腫瘍に対して最もよく用いられる手術アプローチであり.本体が後頭蓋窩にあり斜面に成長する岩石斜角領域の髄膜腫にも適しており.必要に応じて腫瘍の上頭葉部分を内耳道の上紋を削って小脳幕の自由端を切断することにより治療することが可能である。 しかし.複数の脳神経の隙間で手術を行う必要があるため.手術の難易度が高く.神経を傷つける可能性もあります。 経頭蓋アプローチはS状結節への前方アプローチの一種で.中頭蓋窩や後頭蓋窩に浸潤する髄膜腫.特に中斜面や上斜面.岩盤部に位置する髄膜腫に適するアプローチである。 しかし.腫瘍底部が非常に広く.海綿静脈洞に浸潤している髄膜腫にはまだ適さず.聴力は保てず.術後の脳脊髄液漏出のリスクもあります。 下斜面髄膜腫には後頭下遠位側アプローチが用いられ，脳幹の圧排の程度に応じて遠位側切開の位置を選択し，脳幹への負担を軽減することが可能である。 前側頭骨-S状結節洞アプローチは.下側頭骨と上側頭骨を組み合わせた経頭蓋アプローチで.岩盤の斜め領域への最短経路で.術野が広く.露出がよく.脳組織の負担が少ないのが特徴です。 しかし.頭蓋骨を開くのに時間がかかり.前方の患者さんではS状静脈洞の露出に影響を与える可能性があり.前方でLabbe静脈が静脈洞に合流すると.側頭葉を持ち上げる際にこの静脈が損傷する危険性があります。 斜角領域の髄膜腫の切除は.腫瘍が血管や神経.脳幹の圧迫から解放されるにつれてブロック単位で腫瘍内切除を行い.最終的には可能な限り全摘に近づけて達成するプロセスである。 腫瘍外皮と周囲の正常構造物との分離は.まず腫瘍表面の適当な部位に電気凝固と剥離を行い.腫瘍内切除で腫瘍の体積と張力を減らし.腫瘍付着部の電気凝固と血液供給動脈を切断して.くも膜平面内で行う。 ほとんどの場合.岩の斜め領域の髄膜腫の血液供給は.主に外頸動脈系または内頸動脈の海綿状洞セグメントから発した枝からもたらされる。 手術の際に関与する可能性のある大血管は.内頚動脈.脳底動脈.後大脳動脈.上小脳動脈.前上小脳動脈.前下小脳動脈である。 これらの血管は.腫瘍によって位置がずれたり.部分的に包まれたり.あるいは完全に包まれることもある。 腫瘍と血管を分離するためには.まず血管のコースを明確にし.動脈内切除・減圧を十分に行った上で血管の向きを明らかにし.十分な手術スペースと直視できる条件を整え.腫瘍を動脈血管の近位から遠位端まで血流方向にできるだけ分離し.血管の過度の牽引はできる限り避ける必要があります。 動脈血管は柔軟で.外側の鞘は比較的滑らかなので.ほとんどの場合.腫瘍は血管から比較的完全に剥離することができます。 貫通血管が包埋されている場合は.重要な血管.特に貫通枝を損傷するよりも腫瘍の一部を残した方が良いので.無理に剥離させる必要はありません。 川瀬らによると.腫瘍による脳幹の圧迫は3つのレベルに分類できる：レベル1：腫瘍が脳幹に押し付けられているが.両者の間にクモ膜の境界が存在し.クモ膜下への浸潤はないかわずかである；レベル2：腫瘍がクモ膜下空間に浸潤して軟髄膜動脈を巻き込み.腫瘍と脳幹の間のクモ膜境界が消失する；レベル3：腫瘍が軟髄膜動脈を消失させる。 Grade3では.腫瘍が脳幹の軟髄膜の破壊を引き起こし.腫瘍と脳幹の間に明確なくも膜の境界がない.あるいは脳幹に浸潤し.脳幹の神経周囲水腫を伴う。 腫瘍と周囲の血管や神経との関係が比較的単純で.腫瘍と脳幹との間にくも膜下境界が存在する場合は腫瘍の全切除が可能ですが.腫瘍の脳幹への圧迫が2～3級になると.無理に腫瘍を脳幹から離すと脳幹に打撲傷を与え.重大な合併症を引き起こすことは必至となります。 また.神経の減圧も適度に行い.電気凝固による熱刺激で神経麻痺を起こすことはできるだけ避けなければならない。 神経が腫瘍によって変位している場合は.綿球を使って付着した腫瘍をゆっくりと押し出すことができます。神経が腫瘍に完全に包まれている場合は.少量の残留は許容されます。 岩陰部髄膜腫に対する手術アプローチは数多くありますが.それぞれに長所と短所があり.完璧なアプローチを見つけることは困難です。 斜角領域の髄膜腫の外科的管理では.適切なアプローチにより良好な視認性が得られ.可能であれば腫瘍の完全切除の基礎となる。 手術方法の選択には.アプローチの複雑さを追求するのではなく.「シンプルで低侵襲」というコンセプトが反映されるべきです。 臨床でよく使われる古典的なアプローチの中には.良い結果を得るために修正・検討できるものがあります。 さらに.髄膜腫自体の特徴が切除の範囲や結果に影響することもあります。 腫瘍が大きすぎたり.硬すぎたり.血液が豊富な場合.全摘は非常に困難です。 血液供給に関与する後方循環の腫瘍は.脳幹の軟髄膜を侵すことがあり.腫瘍を過剰に切除した場合に脳幹の虚血を避けるため.そのままにしておく必要があります。 柔らかいテクスチャーの腫瘍は吸引で除去しやすく.巨大でも平均的なテクスチャーで血液供給が豊富でなく.血管や脳幹との関係が複雑でない腫瘍もあるので.全摘が試みられることもあります。 Samii Mらは.まず後頭蓋窩腫瘍を後上方S状静脈洞アプローチで切除して脳幹を減圧し.次に中頭蓋窩に位置する腫瘍の上頭葉部分を前頭側頭骨アプローチで切除して視神経.動原神経.内頚動脈の減圧を完了することを提唱した。 また.テント上方に広がる大きな髄膜腫の治療では.新しいアイデアを得ることができました。 脳神経外科医は.斜角領域の髄膜腫の外科治療において.まず年齢.体調.腫瘍自体の特徴など患者さんのあらゆる面を分析し.全摘の可能性を判断し.適切な治療方針.手術方法を決定する必要があります。 手術にあたっては.解剖に精通し.十分に露出し.早期に出血をコントロールできること.血管・神経・脳幹の減圧にあたっては.できるだけ直視下に.適度な牽引力.鈍・鋭分離の併用.速・遅の併用で手術すること.などである。 常に手術のプロセスをコントロールし.切除の結果と支払うべきコストのバランスをとり.適切なトレードオフを行う。 腫瘍の完全切除を強調しすぎず.患者の神経や血管の機能を温存しながら腫瘍を最大限切除し.患者のQOL（生活の質）を向上させることが必要です。