I. 強直性脊椎炎に対する治療の現況
強直性脊椎炎は.原因不明の自己免疫疾患であり.特効薬はありませんが.系統的な治療により大部分の患者さんが良好にコントロールされ.障害を軽減.あるいは回避することが可能です。
強直性脊椎炎の治療目標は以下の通りです。
腰痛.肩こり.疲労感などの症状を緩和すること。
機能の回復 – 脊椎の可動性.社会的可動性.労働能力などの身体機能を最大限に回復させること。
関節の損傷を防ぐ-股関節.肩関節.中軸関節.末梢関節に病変を有する患者において.新生骨形成.骨破壊.骨性強直.脊椎変形を予防すること。
④ 患者さんの生活の質を向上させること-社会経済的要因.仕事.医療的引退.老後を含む。
脊椎疾患の合併症の予防-特に頸椎の脊椎骨折.屈曲拘縮の予防。
III.強直性脊椎炎の治療選択肢と原則
ASには治療法がありません。 しかし.適時の診断と適切な治療により.患者さんは症状のコントロールを得ることができ.予後も改善されます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者のQOLを改善.向上させる必要があります。
1.非薬物療法
病気に関する患者さんやご家族の教育は.治療計画全体の中で不可欠なものであり.患者さんが治療に積極的に参加し.開業医に協力できるようにするものです。 また.長期計画には.患者さんの心理社会的なニーズやリハビリテーションのニーズも含める必要があります。
脊椎関節の最良の位置を獲得・維持し.脊椎傍筋を強化し.肺活量を増加させるために.患者には合理的かつ一貫した身体運動をするよう助言する。水泳は治療の補助として有効である。
(iii)立ち姿勢は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線をできるだけ正面に水平に保つ姿勢で行い.座り姿勢も胸を張るようにする。 硬いベッドで.主に仰向けの姿勢で寝て.屈曲変形を促進するような体勢は避けたほうがいいでしょう。 枕は短いものを使用し.上部胸椎や頸椎に病変がある場合は中止する。
関節や軟部組織の痛みや炎症に対して.必要な理学療法を選択することができる。
喫煙者には禁煙を勧める。患者の喫煙は機能予後不良の危険因子の一つである。
2.薬物療法
(1) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs)
このグループの薬剤は.腰痛や朝のこわばりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げる効果があり.ASの早期および後期の患者さんの対症療法に好んで使用されています。 抗炎症剤の種類は多岐にわたるが.ASに対する有効性は概ね同等である。
NSAIDsの最も一般的な副作用は.胃腸の不快感や.程度は低いものの潰瘍です。その他.あまり一般的ではありませんが.頭痛.めまい.肝臓・腎臓障害.血球減少.浮腫.アレルギー反応に伴う高血圧などの心血管系疾患があります。 医師は症例に応じて1つの抗炎症剤を選択する必要があります。 2種類以上の抗炎症剤を同時に使用しても効果は上がらず.薬物有害反応が増加し.重篤な結果になる可能性さえあります。 使用するNSAIDの種類にかかわらず.症状の改善だけでなく.病気の進行を遅らせたりコントロールしたりするためには.通常.適切な薬剤を治療用量でより長く使い続けることが望ましいとされます。 特定のNSAIDが有効かどうかを評価するためには.同じ用量を少なくとも2週間.一貫して定期的に使用する必要があります。 1つの薬剤で2～4週間効果がない場合は.別のクラスの抗炎症剤を使用する必要があります。 投与期間中は常に副作用を監視し.速やかに調整する必要があります。
(2)生物学的製剤
これらは主に抗腫瘍壊死因子α拮抗薬であり.輸入されたものには以下のものがある。
エタネルセプト
インフリキシマブ
(iii) アダリムマブ。
国産のものでは
イクセプロ
(二）羌活（きょうかい）。
これらの薬剤は.ASの治療薬として多くの無作為化二重盲検プラセボ対照試験で評価され.全体の有効率は約50％～75％です（適用は「関節リウマチの標準治療」の項を参照ください）。
抗腫瘍壊死因子α拮抗薬は.6～12週間有効であれば継続使用が推奨されます。 抗腫瘍壊死因子α拮抗薬の1剤に不満がある.あるいは忍容できない患者さんは.他の薬剤でより良い結果が得られるかもしれません。 しかし.その長期的な有効性や.ASの軸椎関節のX線病変に対する効果については.まだ検討されていないのが現状です。 初期に良好な反応を示した患者さんは.少なくとも2年間は効果が持続することが研究で示されています。 また.抗腫瘍壊死因子α拮抗薬の使用は.ぶどう膜炎の再発頻度を低下させる可能性があります。 分類基準に従って「確定的な」AS患者にのみ使用すべきであると示唆しているが.いくつかの研究では.典型的な臨床X線学的変化を欠き.ASの診断基準を満たさないAS患者（すなわちAS分類基準の「probable」またはSPA基準を満たす患者）については 抗TNF拮抗薬は.NSAIDsによる治療にもかかわらず中等度に活動的な脊髄病変を有する患者.または「NSAIDsおよび代替の状態管理剤を使用しても中等度に活動的な末梢関節炎」の患者に用いることもできる。
TNF-α拮抗薬の最も重要な副作用は.インフュージョンリアクションまたはポイントオブインジェクションリアクションで.吐き気.頭痛.そう痒症.めまいから低血圧.呼吸困難.胸痛に至るまで様々なものがあります。 その他の副作用は.一般的な呼吸器感染症や日和見感染症（結核など）を含む感染症の発生確率の増加でしたが.プラセボと比較して統計的な有意差には至りませんでした。 治療前の結核スクリーニングは.TNF-α拮抗薬治療に伴う結核の発生を著しく減少させ.現在ではルーチン化されています。 また.脱髄疾患.ループス様症候群.うっ血性心不全の増悪も報告されているが.発生率は低い。 本剤投与中は.血液検査.尿検査.肝機能及び腎機能を定期的に確認すること。
(3)サリシクロビル
ASの関節の痛み.腫れ.こわばりを改善し.血清IgA値などの検査活動指標を下げることができ.特にAS患者の末梢性関節炎の改善に有用である。 現在までのところ.ASの中関節症に対する本製品の治療効果および予後効果については.エビデンスが不足しています。 通常.1日2.0gを2～3回に分けて経口投与することが望ましい。 3.0g/dに増量すると.有効性が高まるが.副作用も増加する。 作用の発現は遅く.通常.投与後4～6週間である。 患者の耐容性を高めるために.1日3回0.25gから始め.1日2回1.0gまで毎週0.25gずつ増量する。 なお.症状や治療効果に応じて投与量や投与期間を調整し.1～3年間維持することがあります。 サラゾスルファピリジンの作用発現が遅く.抗炎症作用が弱いことを補うために.通常.即効性のある抗炎症剤を併用することが多い。 副作用として.胃腸症状.発疹.血球減少.頭痛.めまい.男性における精子数の減少および形態異常（中止により回復可能）などが報告されています。 スルフォンアミド過敏症の場合は禁忌である。
(4) グルココルチコイド
経口または静脈内投与の全身性副腎皮質ステロイドは.その副作用と病気の進行を止めることができないため.一般にASの治療には推奨されません。 持続的な腱末端疾患や持続的な滑膜炎は.局所的なコルチコステロイド療法によく反応する場合があります。 ぶどう膜炎は.瞳孔の拡張やホルモンのスポット投与によって.よりよくコントロールすることができます。 難治性の虹彩炎には.全身的なホルモン療法や免疫抑制療法が必要な場合があります。 グルココルチコイドの関節内注射は.全身投与が有効でない難治性の末梢性関節（例：膝）滲出液に対して行うことができるが.3～4週間の間隔をあけて繰り返し注射し.通常は2～3回/年以下でなければならない。 同様に.難治性の仙腸関節痛に対しては.CTガイド下での仙腸関節内へのステロイド注射も選択肢の一つです。 腱鞘炎の末期症状も.かかとの痛みと同様.ステロイドの局所注射で治療することができます。
(5) その他の医薬品
サリドマイドは.難治性ASの一部の男性において.臨床症状.血沈およびCRPを改善することが示されている。 初回投与量50mg/日.10日ごとに50mgずつ増量し.200mg/日まで投与する。 不十分な投与量では効果がなく.中止しても症状が急速に再発する可能性が高い。 本剤の副作用として.眠気.口渇.血球減少.肝酵素増加.顕微鏡的血尿.指先のピリピリ感などがあります。 初期には血液検査と尿検査を毎週.肝機能と腎機能を2～4週間ごとに実施する必要があります。 長期投与患者では.末梢神経炎の可能性を検出するために.定期的な神経学的検査を実施する必要があります。 メトトレキサートや抗リウマチ植物剤（「関節リウマチの標準治療」参照）は.上記の治療が有効でないASの末梢関節病変の患者さんに使用することができますが.内側型関節症に対する有効性は不明であり.さらなる研究が必要です。
(6) 外科的治療
股関節の病変による関節腔の狭小化.強直.変形が本疾患の主な障害原因となっています。 関節機能と生活の質を改善するためには.人工股関節全置換術が最適な選択肢です。 大多数の患者さんは関節の痛みがコントロールされ.一部の患者さんは正常またはそれに近い機能を持ち.人工関節の寿命は9割が10年以上と言われています。