外科的治療のタイミング
パーキンソン病の患者さんが外科的治療を検討するタイミングは明確に定義されておらず.破壊的手術や脳深部電気刺激療法（DBS）など.患者さんが考える外科的選択肢はさまざまです。 視床下核（STN）のDBSは.STNの興奮性を低下させることにより.グルタミン酸放出により生じる黒質（SNc）への興奮毒性を軽減し.パーキンソン病の進行を遅らせる神経保護効果があるという証拠があるため.パーキンソン病患者には.破壊手術よりも早期にDBSの治療を行うことが一般的となっています。 しかし.それにもかかわらず.単剤で良好な症状コントロールができ.薬剤による副作用もないような早期PDの患者さんは.手術を検討すべきではないでしょう。 運動量の変動やアロディニアなどの薬物誘発性の副作用には.進行した段階でも手術が同様に有効であるため.これらの副作用を遅らせたり予防する方法として使用するべきではありません。 一方.パーキンソン病の外科的治療は.症状が重くなり.PDの人が仕事や日常生活での介護能力.社会性を失うまで検討すべきではないことが.多くの臨床研究で示されています。なぜなら.そうなると.手術に最適な時期が失われ.手術による最大の利益が得られなくなるからです。
結論として.パーキンソン病の外科的治療は.経験豊富な神経科医/運動障害専門医による治療を受け.十分かつ効果的な薬物療法にもかかわらず.運動機能障害が日常生活や仕事に影響を及ぼしている患者さんにのみ行うべきです。 原則は.薬物「オフ」期間が累積で1日2時間以上.または異常が累積で1日2時間以上.レボドパを1日5回以上服用.レボドパ.作動薬.COMT阻害薬などの併用がある場合.以下の1つ以上の状態が続く場合は手術を検討することです。
(1)薬の症状抑制効果が丸一日持続しない。
(2) 薬物誘発性アロディニア.エンドオブドラッグ現象及び運動機能障害の発現。
(3)予測可能または予測不可能な動きの変動があること。
(4) 薬物療法で十分にコントロールできない振戦がある。
(5)薬物療法で十分にコントロールできないジストニア。
(6) 仕事.レクリエーション.家事などの日常生活に大きな支障がある。
外科的治療の実施。
パーキンソン病の手術は.MRI.精密定位システム.高周波治療システム.術中電気生理学的モニタリングシステム.術中X線（Cアーム装置）などが利用できるなど.一定の条件を備えた病院で行う必要があります。手術チームには.経験豊富な神経科医/運動障害の専門家.臨床心理士.特別な訓練を受けた神経外科医や定位脳外科医が含まれます。
パーキンソン病の手術管理では.術前評価が特に重要であり.時には手術の成功を左右することもあります。 術前評価は.運動障害の専門教育を受けた神経科医と心理士が行うことが望ましい。 破壊的手術であれ.脳深部刺激療法であれ.患者の手術への適性を判断し.手術の結果を予測するために.徹底した完全な術前評価を行い.長期の経過観察のためにデータを記録する必要があります。 患者さんは手術の3～7日前に.薬剤の「オン」「オフ」段階での運動機能やその他の機能状態について評価されます。 一般的に使用される評価尺度には.UPDRS.Hoehn-Yahr Scale.Schwab-England Daily Living Scale.Brief Psychiatric Symptom Inventory.Hamilton Depression Inventoryがあります。 認知機能障害が疑われる患者については.術前に患者の知能.記憶.理解.判断.操作機能などを評価する必要がある。
術中出血を抑えるため.また患者の高血圧や糖尿病をコントロールするために.手術の2週間前にすべての抗凝固剤を中止する。 手術中に完全に「オフ」状態にできるように.すべての抗PD剤を手術の1日前に中止する必要があります。
術後患者管理：外科的治療を受けるPD患者において.特にDBS植え込み終了後の術後管理は重要であり.時に手術の結果を左右することがある。 破壊後の患者さんでは.PD薬の調整がメインとなりますが.DBS後の患者さんでは.DBSのプログラミング.薬の調整.副作用の管理などが術後管理として行われます。
側坐核破壊治療
淡蒼球切断術は.パーキンソン病に対して最も多く行われている核破砕術で.長期的な有効性が低下し.両側性には行えないという欠点がありますが.安価で一部のパーキンソン病症状に対して有効な術式で.外科的治療の選択肢の一つとなっています。 淡蒼球破壊は.パーキンソン病における振戦.薬剤性アロディニア.脱力.徐脈を有意に改善するが.言語.認知機能.自律神経機能.歩行障害などの中線症状には効果が低い。
淡蒼球破壊術の適応は.（1）原発性パーキンソン病.（2）過去にレボドパの効果が良好だった患者.（3）80歳までの患者.ただし若年者ほど手術成績は良好.（4）レボドパ長期製剤による不随意運動（ゼローマ）や投与終了現象.運動変動.（5）QOLとして肢体振戦.硬直.徐脈のある患者です。 (6) 患者と家族が手術の結果について現実的な期待を持ち.薬の調整など術後管理に協力できること。
淡蒼球破壊の禁忌は.以下の通りです。
(1)パーキンソン症候群
(2) Hoehn-Yahrスコアのステージ4が「開放期」である。
(3)重度の認知障害。
(4) 定位手術に耐えられない高血圧症.心臓病.凝固障害.全身状態が悪い場合。
視床Vim核破壊は.PDの徐脈や薬剤による異所性・終末現象の改善効果が少ないため.原発性パーキンソン病の治療には近年ほとんど使用されていませんが.重度の振戦を主体とするPDに対しては.振戦を良好にコントロールできるため.患者のQOLを大きく向上させることができます。
脳深部電気刺激療法（DBS）
近年.パーキンソン病に対する破壊的手術に代わる治療法としてDBSが用いられていますが.治療費の高さを除けば.DBSは破壊的手術に比べて.（1）脳組織を破壊しない.（2）調節可能.（3）可逆的副作用.（4）治療効果を正確に評価するための反復的オン/オフ.（5）両側手術が安全.というすべての面で優れているといえます。
理想的には.脳深部電気刺激によって.次のようなことが実現できるかもしれません。
(1) 電気刺激中の患者の運動機能が.術前の「オン」相の最適状態に近いこと。
(2)「オフ」の段階での削減。
(3)アキネジア.運動量変動の低減。
(4)パーキンソン病の主要な運動症状の改善。
(5) DBS後の「オン」段階で改善可能な言語障害の改善。
(6) 軽度の姿勢不安定は改善されるが.重度のバランス障害は改善されにくい。
(6) 軽度の姿勢不安定は改善できるが.重度の平衡障害は改善しにくい。 理想的なDBS術は.細動抑制に関しては抗パーキンソン薬より優れているが.その他のパーキンソン症状に関しては薬の「オン」相と同程度であるため.DBSの術前評価.特にレボドパショックテストは.患者にDBS治療へのより現実的な期待を与えるものとして特に重要であると考えられる。 DBS手術の理想的な適応は レボドパショックテストでは.薬物を「オン」にすると.「オフ」に比べてUPDRSスコアが上昇するのが理想的なのですが？ DBSの副作用は.DBSのプログラムによって可能な限り調節することができますが.時には刺激によって治療効果が得られる一方で.副作用が避けられないこともあります。 これらの副作用は.刺激パラメータによって改善するもの.適応期間を経て消失するもの.刺激による治療効果が持続するものなどがある。
DBSの術後管理は.時に最良の結果を左右する重要な治療法であり.外科的移植よりもはるかに長い時間を要するため.患者さん側の忍耐が必要です。 含まれています。
(1) 術後管理：電極埋込による微小破壊効果により.術後3-5日目には無刺激でも運動症状の著しい改善が見られるため.通常1週間後に最初の管理を開始する。 これには.刺激に最適な電極接点の選択.刺激効果の評価.副作用の評価.治療窓の定義.刺激パラメータの設定（薬剤の「オフ」「オン」それぞれの段階）などが含まれます。 「(2) 薬剤の調整
(2) 薬剤の調整：これは通常.刺激が「オン」の時に行われ.患者さんによって.また刺激部位（GPiまたはSTN）によっても異なる。 STN DBSの患者さんでは.レボドパの投与量を減らすことがしばしば可能で.少数の若い患者さんでは完全に中止することもでき.平均50％の削減が可能ですが.GPi DBSの患者さんでは.投与量を減らすことはほとんど不可能です。 レボドパは徐々に減量し.長期高用量レボドパ療法を受けている患者では.運動機能不全の危険性があるため.急激な減量は避けるべきです。 また.減薬中に起こる無気力（喜びの欠如.意志の欠如）.さらには抑うつ状態などの非運動症状にも注意が必要です。
(3) 術後の患者教育：刺激を最適化し.薬物療法との相乗効果を高めるため.術後患者プログラムを数ヶ月から1年の間に数回繰り返す必要があります。 破壊手術とは異なり.患者さんの体内にDBSを埋め込む装置のため.日常生活で磁場に近づくことを避け.強磁場に近づくことで刺激期間が切れた場合に速やかにスイッチを入れられるよう.マグネットスイッチや患者用プログラマブルコントロールを応用することを学ぶ必要があります。 また.DBS装置は患者さんによっては感染症.拒絶反応.皮膚の壊死を起こすことがありますので.傷口が赤く腫れたり.壊れたりした場合はすぐに外科医に連絡してください。