パーキンソン病患者において手術を検討すべき正確な時点は明確に定義されておらず.破壊的手術や脳深部電気刺激療法（DBS）などの異なる手術方法を選択する際.患者さんは異なる方法で検討されます。 視床下核（STN）のDBSは.STNの興奮性を低下させることにより.グルタミン酸放出により生じる黒質（SNc）への興奮毒性を軽減し.パーキンソン病の進行を遅らせる神経保護効果があるという証拠があるため.パーキンソン病患者には.破壊手術よりも早期にDBSの治療を行うことが一般的となっています。 しかし.それにもかかわらず.単剤で良好な症状コントロールができ.薬剤による副作用もないような早期PDの患者さんは.手術を検討すべきではないでしょう。 運動量の変動やアロディニアなどの薬物誘発性の副作用には.進行した段階でも手術が同様に有効であるため.これらの副作用を遅らせたり予防する方法として使用するべきではありません。 一方.パーキンソン病の外科的治療は.症状が重くなり.PDの人が仕事や日常生活での介護能力.社会性を失うまで検討すべきではないことが.多くの臨床研究で示されています。なぜなら.そうなると.手術に最適な時期が失われ.手術による最大の利益が得られなくなるからです。
結論として.パーキンソン病の外科的治療は.経験豊富な神経科医/運動障害の専門医による治療を受け.十分かつ効果的な薬物療法にもかかわらず.運動機能障害が日常生活や仕事に影響を与え続けている患者さんにのみ適応されます。 具体的な原則は.累積投薬「オフ」期間が1日2時間以上.または異常が1日2時間以上.レボドパを1日5回以上服用.レボドパ.アゴニスト.COMT阻害剤などの併用など。 手術は.以下の症状が続く場合に検討すべきとされている。
I. 外科的治療の実施
パーキンソン病の手術は.MRI.精密定位システム.高周波治療システム.術中電気生理モニタリングシステム.術中X線（Cアーム装置）など.一定の条件を備えた病院で行う必要があります。手術チームには.経験豊富な神経科医/運動障害の専門家.臨床心理士.特別な訓練を受けた神経外科医や定位神経外科医が含まれます。
パーキンソン病の手術管理では.術前評価が特に重要であり.時には手術の成功を左右することもあります。 術前評価は.運動障害の専門教育を受けた神経科医と心理士が行うべきである。 破壊的手術であれ.脳深部刺激療法であれ.患者の手術への適性を判断し.手術の結果を予測するために.徹底した完全な術前評価を行い.長期の経過観察のためにデータを記録する必要があります。 患者さんは手術の3～7日前に.薬剤の「オン」「オフ」段階での運動機能やその他の機能状態について評価されます。 一般的に使用される評価尺度には.UPDRS.Hoehn-Yahr Scale.Schwab-England Activities of Daily Living Scaleのほか.Brief Psychiatric Symptom InventoryやHamilton Depression Inventoryなどがあります。 認知機能障害が疑われる患者については.術前に患者の知能.記憶.理解.判断.操作機能などを評価する必要がある。
術中出血を抑えるため.また患者の高血圧や糖尿病をコントロールするために.手術の2週間前にすべての抗凝固剤を中止する。 手術中に完全に「オフ」状態にできるように.すべての抗PD剤を手術の1日前に中止する必要があります。
術後患者管理：外科的治療を受けるPD患者において.特にDBS植え込み終了後の術後管理は重要であり.時に手術の結果を左右することがある。 破壊後の患者さんではPD薬の調整がメインとなりますが.DBS後の患者さんではDBSのプログラミング.薬の調整.副作用の管理などが術後管理として行われます。
側坐核破壊治療
淡蒼球切断術は.パーキンソン病に対する最も一般的な核破砕術であり.長期的な有効性が低下し.両側投与ができないという欠点がありますが.安価で一部のパーキンソン病症状に対して有効な手術であり.外科的治療の選択肢の一つであります。 淡蒼球破壊は.振戦.薬剤性アロディニア.脱力感.徐脈を有意に改善しますが.パーキンソン病における言語.認知機能.自律神経機能.歩行障害などの中線症状にはあまり効果がありません。
第三に.パリダムの破壊の適応である。
1.原発性パーキンソン病。
2.レボドパに良好な反応を示したことがある。
3. 80歳までの患者さんで.若い患者さんの方が手術の成績が良い。
4. レボドパ製剤の長期連用による不随意運動（アニソコリア）.投与終了時の現象.運動量の変動等。
5.QOLに影響を及ぼす主な症状として.四肢の振戦.固縮.徐脈があり.片側性である患者さん。
6.患者さんやご家族が手術結果に対してより現実的な期待を持ち.薬の調整などの術後管理に協力できること。
4.淡蒼球破壊の禁忌とは
1.パーキンソン症候群
2.Hoehn-Yahrスコアステージ4（開放期）。
3. 重度の認知障害
4.制御不能な高血圧.心臓病.凝固障害.全身状態が悪く定位手術に耐えることができない場合。
視床Vim核破壊は.PDの徐脈や薬剤性異所性・終末現象の改善効果が少ないため.近年.原発性パーキンソン病の治療にはほとんど使用されていませんが.重度の振戦を主因とするPDに対しては.振戦をよくコントロールできるため.患者のQOLを大幅に改善することが可能です。
V. 脳深部刺激療法（DBS）
DBSは近年.パーキンソン病の治療において.破壊的手術に代わる総合的な治療法として用いられており.治療費が高いという欠点を除けば.他のすべての面.特に以下の点で優れていると言えます。
1.脳組織への非破壊的な影響。
2. 改造可能性
3. 可逆的な副作用
4. 治療効果の正確な評価を容易にするため.オン・オフを繰り返すことができる。
5.両側手術の安全性
VI.理想的には.脳深部電気刺激によって.以下のような効果が得られると考えられる。
1.オフ期の患者さんの運動機能が.電気刺激状態での術前「オン」期のベストに近いこと。
2. “オフ “の段階の減少。
3. アロディニアと運動性ゆらぎの軽減。
4.パーキンソン病の主要な運動症状の改善。
5.DBS後のオンタイムで改善される可能性のある言語障害の改善。
6.軽度の姿勢不安定は改善されるが.重度のバランス障害は改善されにくい。
理想的なDBSの術式は.細動の抑制という点では抗パーキンソン薬よりも優れているが.その他のパーキンソン症状という点では薬の「オン」相と同程度であるため.DBSの術前評価.特にレボドパショックテストは.患者にDBS治療をより現実的に期待させるものとして特に重要であると言えるでしょう。 DBS手術の理想的な適応は 理想的には.レボドパショックテストにより.DBS手術の適応がある患者において.薬剤を「オン」にしたとき.「オフ」にしたときに比べてUPDRSスコアが上昇することが望ましいとされています。 DBSの副作用はDBSのプログラムによって可能な限り調節できるが.時には刺激によって治療効果が得られる一方で.異方性（STN刺激開始時のみ見られる）.筋緊張低下.まぶたが開きにくい.認知障害.気分障害などの副作用が不可避的に生じる。これらの副作用には刺激パラメータの調節によって改善するもの.適応期間を経て徐々に消失するもの.また刺激パラメータの変化に伴う副作用が生じることがある。 これらの副作用は.刺激パラメータによって改善するもの.適応期間を経て消失するもの.刺激による治療効果が持続するものなどがある。
DBSの術後管理は.時に最良の結果を左右する重要な治療法であり.外科的移植よりもはるかに長い時間を要するため.患者側には忍耐力が要求される。 具体的には.以下の通りです。
(1) 術後のプログラム制御
電極埋め込みによる微小破壊効果により.術後3～5日目には刺激がなくても運動症状の著しい改善が見られるため.最初のプログラムは通常1週間後に開始します。 これには.刺激に最適な電極接点の選択.刺激効果の評価.副作用の評価.治療域の定義.刺激パラメータの設定（薬剤の「オフ」「オン」それぞれの期間）が含まれます。 (薬剤の「オフ」「オン」相の間)。
(2) 薬剤の調整
これは通常.刺激が「オン」のときに行われ.患者ごとに.また刺激部位（GPiまたはSTN）ごとに同一ではない。 STN DBSの患者さんでは.レボドパの投与量を減らすことがしばしば可能で.少数の若い患者さんでは完全に中止することもでき.平均50％の削減が可能ですが.GPi DBSの患者さんでは投与量の削減はほとんど不可能です。 レボドパは徐々に減量し.長期高用量レボドパ療法を受けている患者では.運動機能不全の危険性があるため.急激な減量は避けるべきです。 また.減薬中に起こる無気力（喜びの欠如.意志の欠如）.さらには抑うつ状態などの非運動症状にも注意が必要です。
(3) DBS後の患者教育
術後の患者管理は.刺激を最適化し.薬物療法との相乗効果を完璧にするために.数ヶ月から1年の間に数回繰り返す必要があります。 破壊手術とは異なり.患者さんの体内にDBSを埋め込む装置のため.日常生活で磁場に近づくことを避け.強磁場に近づくことで刺激期間が切れた場合に速やかにスイッチを入れられるよう.マグネットスイッチや患者用プログラマブルコントロールを応用することを学ぶ必要があります。 また.DBS装置は患者さんによっては感染症.拒絶反応.皮膚の壊死を起こすことがありますので.傷口が赤く腫れたり.壊れたりした場合はすぐに外科医に連絡してください。