ボバス夫人が上肢の屈曲スパズムがひどい患者の治療を始めたとき.その子は肘関節を受動的に伸ばすと大きな抵抗を示し.全身が硬くなり.スパズムが著しく増したのです。 痙性が最も強い肘に受動的に働きかけるのではなく.肘関節から離れた肩や体幹に働きかけると.奇跡的に痙性屈曲した肘関節が伸びたのです。 そして.この体験を四肢麻痺の子供たちに何度か行ったところ.同じ結果が得られたという。 後にボバス氏は.この問題は反射抑制の結果であると神経生理学的な見地から解明している。 肩と体幹がポイントです。 そのため.トレーナーは治療前に障害の原因を徹底的に分析し.子供の症状が改善され.痙性が軽減されるように.重要な部分にマニピュレーションを施す必要があります。 しかし.ボバースは.一定期間経過すると痙性が戻ってくることにヒントを得た。 脳性まひの治療は.抑制だけでなく.異常な姿勢の抑制と同時に正常な姿勢の動きを促進することが必要です。 そのため.ボバス療法の基本テクニックは.「反射抑制」と「促進」の2つのアプローチが中心となっています。
(1) 異常な動作パターンの抑制.特に高張力姿勢パターンにおける異常な緊張姿勢の大部分を反射的に抑制または低減する。
(2) 正常な運動パターンの促進（喚起）：特に.細かい動作が標準化されている場合の整流反応やバランス反応の促進。 実際の脳性麻痺の治療は多面的で.一つの理学療法だけで治療することは不可能なので.BoLadhメソッドはテクニックと呼ばない。 良い結果を得て治療目標を達成するためには.セラピストによって操作される必要があるため.ボバス・メソッドと呼ばれています。
Bobathは.実際の治療において注意すべき点を強調している。
脳性まひの子どもには.あまり多くの動作を求めないようにしましょう。 活動によって不随意運動などの異常な姿勢反射が増加し.拘縮や変形の一因となる可能性があります。 トレーニングは自然にできるように.ゆっくり行う必要があります。
自動演奏の感動を大切にする。 トレーニング中に「これはダメだ」「あの活動もダメだ」と言わないこと。
原始的な運動パターンを抑制する必要はなく.正常な姿勢反射を促すだけで消滅を促すことができます。
整形外科の整体とは違います。 キーポイントを使用して調整しますが.キーポイント部分を動かすことを目的とするのではなく.全身の正常な動きを誘導するために使用します。
器質的拘縮の場合.手技が有効でない場合は.やはり整形外科手術で解決する必要があります。
(6) 治療しながらの評価.治療方向の適時修正.治療時間中の同時評価とは.治療計画の詳細を事前に詰めておく必要がないことです。
(vii)それぞれのケースで.それぞれの問題が異なるので.画一的な治療手順やルーチンを作ることはできない。
ボバス法には.大きく分けて3つの治療法があります。
(i) キーポイントの抑制と制御
ボバスメソッドは.異常な姿勢反射を抑制し.その子の持つ本来の機能を自然に呼び起こす.つまりセラピストが体のある部分をトレーニングすることで.拘縮や異常な姿勢反射を抑制し.正常な姿勢反射を促進する治療法として長い臨床経験を持つものである。 これらの領域をキーポイント・オブ・コントロールと呼びます。 これらの部位は.ほとんどが身体の近位にあり.治療が進むにつれて末梢に移動し.結果的に操作点の数や量が減少します。 その後.脳性麻痺児の意図的な動作が徐々に増えていきます。 これらのポイントを組み合わせて.仰向け.うつぶせ.四つん這い.立ち姿勢など.子どもの状態に合わせてさまざまな姿勢で施術を行います。 脳性まひの子供には求心性神経の分裂がある。 正常な神経刺激はある神経経路に導かれるのに対し.脳性麻痺の子どもは高次中枢が未熟なため.求心性の抵抗が大きくなるのだ。 抵抗の少ない一次反射経路に誘導される。 求心性神経の入力が遠心性神経の出力を決定するため.求心性の情報が原始反射の経路に向けられると.異常な運動パターンが示されるのです。 筋緊張の異常や感覚の異常がある脳性まひの子どもたちの場合.抑制は.正常な感覚入力とその入力が伝わる正しい神経経路が得られるように要所を操作して.正しい形の運動を得る方法である。 しかし.注意しなければならないのは.促進喚起の応用も抑制の方法に含まれることです。
1.ヘッド
(1) 前屈：全身屈曲パターンが優位になり.全身伸展パターンに対する阻害要因として働きながら.屈曲促進姿勢を完成させる。 頭部の前屈は.伏臥位.座位.立位で行うことができます。 しかし.左右対称の緊張性頚部反射がある場合.頭部前屈は股関節と下肢の伸展パターンと背骨の後屈に関連しています。
(2) 背屈：頸部を伸展させると.全身の伸展が優位になり.全身の屈曲パターンが抑制され.伸展姿勢や伸展運動の促進が完了する。
(3) 背屈：全身の伸展・屈曲パターンを乱し.体軸の内旋.四肢の外転・外旋・内転パターンを誘発することがある。 しかし.痙性.強剛.間欠性痙性などの重症例では.頭部を直接コントロールすることはできず.後述する肩甲帯や体幹のキーポイントを利用して頭部の肢位をコントロールする必要があります。 重症の場合は.頭の位置を保つために良い座り心地を維持するための特別な椅子を作ることができます。
2.肩甲帯と上肢：肩甲帯を前方に突出させておくことは.全身の屈曲において優位であり.頭部が後方に過伸展する全身の伸展パターン状態を抑制することが可能です。 誘導のために上肢を伸展させれば.肩甲帯を前方に突出した状態で維持することができる。 肩甲帯を後退させれば.伸展優位の全身伸展パターンとなり.頭部前屈による全身屈曲パターンを抑制し.重力抵抗性の伸展活動を促進することができ.直接操作することが可能です。 あるいは.肩甲帯の肢位変化を維持するために上肢を使用することもある。
上肢と肩関節の複合的な活動は.多くの場合.非常に効果的です。
(1)肩関節を完全内旋させた前腕の包帯は.痙攣性の伸筋の抑制に有効ですが.痙攣型に使用すると体幹の屈筋や下臀筋の痙縮を増強させることがあります。 この場合.代わりに前腕を外転させ.肘関節を伸展させて肩関節を完全外旋させれば.全身の屈曲パターンが抑制され.その伸展が促進されることになります。
上肢を水平に外転させた状態で.前腕を外転.肘を伸展.肩を外旋させると.屈筋群.特に胸筋群や頚部屈筋群の痙縮が抑制され.指の自然伸展が促進されます。 また.下肢の外転・外旋・伸展を同時に促します。
(iii) 肩関節の外旋-上肢を持ち上げると.拘縮型四肢麻痺や両麻痺の屈筋双曲が抑制され.上肢や肩甲帯が下方に抵抗するので.脊椎.股関節.下肢が容易に動くようになる。
親指の外転を伴う前腕の外旋は.指全体の伸展を促進することができる。
3.体幹：（背骨）：体幹が前屈して全身が屈曲した状態になり.全身伸展パターンを抑制して屈曲姿勢と屈曲動作を促進する.全身伸展パターンが強い仰臥位に対しては.体幹の強制屈曲を利用して全身過緊張を緩和することが.一般的手法の1つです。 また.筋緊張性ジスキネジアの年長児では.椅子や車椅子に座って頭や背中を椅子の背もたれに押し付けると.しばしば体幹が過伸展することがあるため注意が必要です。
体幹の後屈・伸展により.汎化伸展位が優位になり.抑制性汎化屈曲パターンとなる。 体幹の後弯は全身の屈伸パターンを乱し.体軸の後弯や四肢の後弯を促進させることがあります。
4.下肢.骨盤帯。
下肢の屈曲により.股関節の外転.外旋.足関節の背屈を促進することができる。
下肢を外旋させることにより.足関節の外転・背屈を促進することができる。
(3）足趾（特に第2.3.4.5趾）の背屈により.下肢伸筋の痙性を抑制し.足関節の背屈.下肢の外旋・外転を促進させる。
骨盤ベルトは.主に座位と立位で使用します。 後傾座位では.上体屈曲位と下肢伸展位で骨盤帯が優位になります。 立位では.後傾姿勢と全身伸展パターンを実現します。 骨盤ガードルは.上半身を伸展させ下半身を屈曲させた前傾座位で使用します。 立位では.前傾姿勢で全身を屈曲させるパターンになります。 典型的な鋏肢位では.足の前で体重を支える痙性児は.骨盤を後傾させて体重を後方に移動させ.股関節と体幹を伸ばしやすくすれば.良好な立位で起立することができます。 前屈頭.アーチ型脊柱.屈曲した上肢.2本の下肢が内向きで足の裏がベッドにつかない状態で固定されている痙性児は.骨盤を前傾させて体幹を完全に伸展させ.腱関節の前方移動と下肢の正常屈曲を促進すれば安定した座位を獲得することが可能です。 遅発性ジスキネジアや片麻痺のある子どもは.骨盤を前傾させることで.歩行時の腰椎の代償性過伸展・後戻りを克服し.転倒防止や下肢の完全補助を可能にします。 また.以下のように手足の位置によって異なる手技を適用することで.効果的な制御が可能となります。
(1)うつぶせの状態。
頭部伸展.上肢肩関節外旋位で上肢を持ち上げ.背骨と上肢関節の伸展を促進することができる。
(2）ヘッド拡張.前腕回転外側.肘延長.肩関節外旋位で上肢水平位置外転するように.背骨の拡張.指の拡張.下肢の外転を促進することができます。
(3) 頭部を片側に戻し.下肢外転の顔側を屈曲させると.上肢の上方への移動が促進される。
(2) 仰臥位：体重が重くなく.首や肩甲骨が後退している痙性型の幼児を仰臥位にすると.伸ばした小間の下肢を腹部に向かって屈曲させると.前に伸ばした二の腕は容易に中位に寄ることができます。
(3)座った状態。
(1) 脚を伸ばした長座体勢の子どもには.股関節で体幹を十分に屈曲させることで.脊椎の伸展と頭の持ち上げが容易になります。
(ii) 上肢を内旋させた状態で肩甲帯を安定させることで.座位への引き上げや仰臥位への復帰を容易にすることができます。
(3) 胸骨を押して胸椎を丸め背中を丸めることで.頭部と肩甲帯の後退を抑制し.頭部と上肢を前方に出すことができる。
(4) ニー・スタンス.スタンディング・ポジション。
(①前腕の倒立と肩関節の完全内旋.そして胸椎の屈曲により.手足頻拍型伸筋と膝関節の過伸展作用の双性を抑制することができます。
外旋位での上肢の伸展は.対角線上やや後方に保つと.痙性型では体幹.腱関節.下肢の捻転を抑制し.外小間で骨折関節.下肢の伸展.外旋を促すことが可能です。
上記の手技は.痙性.硬直.間欠性の程度の筋痙性に対して.単独または組み合わせて使用することができます。 重症例では通常抑制.中等症例では抑制と促進を併用.軽症例では抑制と促進を併用することが検討される。 上記のようなキーポイントの近位姿勢制御の適用を開始し.治療の進行とともにパッシブホールドで徐々に減少させ.肘.手.指.膝.足.足指遠位部へと移行していきます。 子供を助けすぎないように注意する必要があります。
(ii) ファシリテーション
ファシリテーションとは.子どもが能動的.自動的な反応や運動能力を獲得できるようにするための手法です。 抑制は.促進を行う前または同時に痙縮を抑えるために使用する必要があります。 治療期間中は.抑制-促進法を継続的に使用し.子供に正常な筋緊張.運動パターン.矯正反応.バランス反応を与える。 子ども自身の動きを妨げずに反応を誘発し.適切な刺激を与えた後に反応を待つという.子どもの潜在能力を最大限に引き出すことを目的としています。 異常な反応があった場合は.キーポイントコントロールの操作を併用すること。
自発的な姿勢反応には.以下の条件が適応されます。
(i)新生児または幼い子供。
(ii) 痙攣のある子供：主に運動パターンの発達を促し.正常な発達に向かうようにする。
遅発性ジスキネジアとジスメトリアの子供：彼らの筋収縮は高低があり.特に同時収縮に欠けるので.筋収縮の調整が正しいタイミングで.全身に均等に収縮するようにする必要があります。
(iv)弛緩児：随意反応を促すために.肺に強い刺激を与える。
(1)頸部寝返り反応の促進：まず.仰臥位で子供の頭部を上から両手でゆっくりと持ち上げ.頸部周囲の筋の収縮力の増加を感じ.その後.支持力が少し低下することを確認する。 肩甲帯や腹部にも収縮力が広がり.子どもの頭が軽くなったと感じられるようになったら.手を変えることができる。 片方の手または指先で頭を支え.もう片方の手で子供の顔を持ち.左の石に向かってゆっくりと回転させる。この間.ベッドに対する頭の高さを一定に保つように注意する。 頸部を回旋させると.肩甲帯.上肢.体幹.骨盤帯.下肢の順で回旋運動が誘発される。 つまり.仰臥位は側臥位と伏臥位を誘導することができ.伏臥位から仰臥位を誘導することも可能です。 しかし.受動的な操作で寝返りを打つのではなく.首振り反応を促進させ.筋収縮を誘発させることでニュートラルポジションを実現するのです。 左右対称の姿勢.抗重力ストレッチ活動.上肢と下肢の分離運動など.正常な子どもの発達に合わせた調整パターンを通じて.正常な運動感覚を体験することができます。 臨床的には.重篤なtorsades de pointes脳性麻痺を伴わない痙性麻痺や間欠性痙性麻痺に対して.両手を中性位置に向け.左右対称の姿勢で側臥位を促すために使用されます。 痙性両麻痺の子どもは.下肢を別々に動かすことができるようになります（特に外転と外旋のパターンにおいて）。 子どもの顎を支え.もう片方の手で後頭部を左右に抑えると.前腕で支えたときに子どもの骨盤が回転し.片方の下肢の屈曲が誘発され.前進運動ができます。 下肢屈筋の痙縮が強くなる傾向がある場合は.子どもの頭を両脇の下に抱え込み.肩甲帯の回旋を誘発させる。 痙性斜頸のお子様の遠位操作で.下肢の協調運動パターンを補助するものです。 上腕支持のうつぶせの子供には.体幹を後ろに回して長座位（脚伸展座位）を誘発しながら.上肢伸展位支持を誘発します。 そのまま両腕で体重を支えるように頭を前後に回転させ.骨盤がベッドから四つん這いの姿勢になるように体幹を後ろに回転させます。
四つん這いの姿勢から.子どもの顎と後頭部を維持し.体重をゆっくりと後方に移動させ.腰と体幹を重力に負けないように伸展させて膝立ちの姿勢にします。 次にセラピストは子供の側に移動し.両手で頭を持ち.体重を片側の膝に移動させた後.頭を反対側に回転させ.自由な下肢を前に持ち上げて片膝のポジションを形成します。 セラピストは頭を抱えながら.子どもが下肢を足の裏で支える前方姿勢に変化し.徐々に股関節を伸ばして頭を回転させ.足の裏で体重を支える二足歩行の姿勢を誘発します。 この一連の動作は.頭部の直立反応に基づき.様々な肢位を誘導しやすくしています。 この手技は頭部に限らず.子どもの症状に応じて肩甲帯.骨盤.上肢.下肢に用いることができます。さらに.身体から身体への直立反応.頭部から身体への直立反応.迷走神経直立反応.上肢伸展反応.バランス反応なども.手技を用いて自動反応を促進することが可能です。
(上肢保護のための伸張反応：抱擁反射消失後5ヶ月で上肢保護のための伸張反応が出現する。 伸ばした手を守るために.まず前に.8カ月から横に.そして生後10カ月から後ろに手を伸ばすという発達反応は.生涯を通じて継続的に維持されます。
(i)上肢で体重を支える腹臥位で.下から抱き上げたり.上肢の伸展を誘導する方法として肩甲帯を後方に引いてゆっくりと横に揺らす.手に体重を乗せて運ぶ。
(ii) 上肢の体重支持は.(i)と同様に.四つん這い姿勢で手に持って行う。
(3)座位での上肢の保護伸展 座位の子どもには.セラピストが事前の予告なく急に前や横に押して上肢を伸ばし.体を直立させるようにすること。
(3) バランス反応の促進：仰臥位.座位.立位などの四肢の位置で促進する。 これは.大きなボール.ローラー.バランスボードなどの補助具を使って行うことができます。
(3) 固有受容体および体性感覚受容体の刺激
全身性筋緊張低下症や同時性収縮障害により姿勢の制御が困難なジストニック型や遅発型に使用されます。 キーポイント等で異常な姿勢反射を抑制しているにもかかわらず.筋緊張が低い痙性脳性麻痺児。 また.正常な筋肉の収縮を学ぶためにも使用されます。
(1)感覚入力が不足している「弱い」筋肉を.最終的に感覚不足にしないために。
(ii) 治療により痙性または間欠的なねじれの減少がある筋肉.または完全に抑制されている筋肉をいう。
(iii) 運動感覚の欠如や運動機能障害を持つ筋肉。
を意識して実施すること。
局所的な反応を刺激することを目的とし.広範囲な関節反応を誘発することは避けるべきである。
(ii)姿勢の低緊張状態に対する手技療法で異常な高緊張が認められた場合は.それを中止し.抑制的な手技と交互に行うこと。
(iii) 異常な反射パターンから目標系・方向への「切り替え」の問題は.反射抑制パターンを持つ手技の刺激と組み合わされます。 主なマニュアル技法は以下の4つです。
1.Compression：体重負荷に抵抗しながら.あるいは個別に圧縮をかけ.体幹や四肢の動きを自動的に調整することを目的としています。 仰臥位.伏臥位.座位.立位など.さまざまな姿勢で行うことができます。 例えば.肩周りの筋肉（特に三角筋）の収縮不足と手の機能障害を持つ子どもには.うつ伏せの状態で肩甲帯を上から圧迫して前腕に体重をかけ.肩甲帯から上腕にかけての筋肉を同時に収縮させます。 あるいは.子どもは体重を横に移動させ.肩関節周辺の筋肉の同時収縮を高めるために反対側の力を強めることもあります。 また.足を伸ばして座っている子供の頭頂部や肩甲帯を下方に圧迫し.トルサード・ド・ポアンツ型の運動や頭部のコントロールを抑制することも一例である。
2.ポジショニングとホールディングの対応
(1) 位置応答：一定の範囲内で一定の肢位を維持する能力を指す。 上肢または下肢をある肢位で受動的に吊り下げると.肢位の重さの刺激に対する正常な姿勢反応のフィードバックのため.姿勢変化に対する筋肉の自動調節が行われる。 例えば.座位で上肢を水平に持ち上げ.ゆっくりと支えを減らしたり.急に手を広げたりすると.上肢が停滞し.同時に関節部の収縮が増大するので.この停滞を子供が意識的にコントロールし.姿勢変化筋の自動調節のためにホールド反応と呼びます。 例えば.うつ伏せの状態で子どもの顎を優しく支え.その後ゆっくりと支える力を弱めることで.子ども自身の力で頭をコントロールできるようにすることが治療につながることがあります。 また.仰臥位.伏臥位.座位.立位など.上肢と下肢の様々な肢位変化で行うことができ.筋肉の収縮と固有受容器の知覚を向上させることを目的としています。
3.タッピング：手技を促進するための四肢位置の自動維持を得るために.四肢や体幹を規則的または不規則的に叩いて筋緊張を得る手法で.固有受容体と体表受容体を刺激し.筋緊張を高める方法。 遅発型.ジストニック型では主に姿勢の保持に使用されます。もちろん痙性型でも.姿勢変化に対する抵抗の軽減やバランス反応の改善に使用されます。 臨床的には.目的・用途に応じて以下の4種類に分類されます。
(1) 抑制タッピング：相互抑制効果が完結せず.筋スパズムに対する抵抗力があること。 いわゆる「弱い」筋肉に対して行われる手技です。 パーカッションは.内在性受容体と表面性受容体を刺激して頸部.体幹.四肢の筋緊張を高め.抑制タップとしてオレンジ抵抗筋を活性化しようとするものです。 例えば.上肢の屈筋スパズムによる屈曲モードの肘関節内側部では.小さなハンマーで叩き.ゆっくりと引き離すことを繰り返します。 タッピングの際に肘を伸ばす方向に屈筋群の自動的な小刻みな反復筋収縮がある。 収縮を繰り返すうちに屈筋群が正常に収縮することを覚え.筋攣縮を抑えることができるのです。 あるいは.ふくらはぎ三頭筋の痙攣を抑制するために.子供をうつ伏せにし.屈曲した膝の足底をペロペロして治療します。
(2) 圧縮タッピング：タッピングは活動筋.拮抗筋.相乗筋に同時に作用し.姿勢の緊張の増大を図る。 そのために.弛緩症の子どもには.足を伸ばした座位患者の頭頂部を下向きに押して打診するなど.さまざまな姿勢を維持できるようにしています。 あるいは.立っている子供の肩を叩いて.左右対称の姿勢を促す。 これは主に.固定力が弱く.特定の姿勢の緊張を持続させることが困難な遅発性または計算障害の子供に使用されます。
(3)往復タッピング：上記手技は.良好な中間姿勢を保つため.頻脈児や計算障害児.痙性児のバランス反応を促進するために使用される。 仰向けやうつぶせなど.さまざまな姿勢で使用できます。 例えば.足を伸ばして座っている子供を前から後ろへ優しく叩く。 これにより.腹筋と大腿四頭筋群の収縮が高まります。 例えば.片麻痺のお子様で腹部の緊張が低く.腰椎が前屈している場合.セラピストが背中を叩いて傾かせ.その姿勢を戻すことで腹筋の収縮を改善し.座位や立位のバランスを上に促すことが可能です。
(4）揉みたたき：特定の筋肉とその皮膚を強く刺激することで.上記の手技の一部として使用される。 活動筋と共働筋の活動量を増やすことが目的です。 セラピストの指を伸ばし.筋肉や皮膚を柔軟かつ素早く揉みほぐすことで行います。 例えば.セラピストは片方の手で椅子に座った子どもの上肢を優しく支え.もう片方の手の指で前腕を素早く揉んで持ち上げ.上肢の位置を維持します。 また.前腕支持の姿勢やうつ伏せの姿勢で子供の顎を支えてヘッドコントロールを補助したり.脱力時に顎が下がった時に顎を持ち上げたり押したりしてニュートラルポジションを維持しやすくすることも一例として挙げられます。