2005年に米国肝疾患学会（AASLD）より肝移植（LT）の評価ガイドラインが発表された。 今日まで.慢性肝疾患の治療.特に慢性ウイルス性肝炎に対する抗ウイルス療法は大きな進歩を遂げてきた。 非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は.肝移植療法を必要とする肝硬変や肝細胞癌に至る病態の原因として注目されている。 また.肝細胞癌などLTの個々の疾患に対する適応が標準化され.慢性ウイルス性肝炎に対する具体的なガイドラインも用意されている。 中年期特有の様々な合併症を有するこの複雑なグループの評価には.集学的なアプローチが必要であり.2013年のガイドラインの更新は.この必要性を反映したものであり.彼らの心疾患の管理を支援するために発展した推奨事項が.米国肝臓病学会と米国移植学会によって承認され.両学会の共通の見解を表している。 LTの長期生存者の増加に伴い.彼らのQOLと長寿に影響する共存因子がより大きな関心事となっている。 本ガイドラインの目的は.肝移植候補者である成人患者の移植評価について.エビデンスに基づいた医学的根拠を提供することである。 利用可能なエビデンスがどのように推奨を裏付けているかをより詳細に記述するため.米国肝臓病学会診療ガイドライン委員会は.Improved Assessment, Formulation, and Evaluation of Recommendations Grading Task Forceの分類を採用した。 この分類と推奨は.エビデンスレベルI～III.エビデンスの質は高（A）.中（B）.低（C）.推奨の強さは強（l）.弱（2）の3つのカテゴリーに基づいている。 その推奨案は以下の通りである。 (1)急性肝不全.(2)肝硬変の合併症：腹水.門脈圧亢進性胃症による慢性消化管出血.肝性脳症.肝細胞癌.難治性静脈瘤出血.同化機能障害.(3)全身症状を伴う肝代謝異常：α1-アンチトリプシン欠乏症 家族性アミロイドーシス.グリコーゲン貯蔵症.ヘモクロマトーシス.原発性シュウ酸尿症.ウィルソン病；（4）慢性肝疾患の全身合併症：肝肺症候群.門脈圧亢進症。 推奨1：肝硬変患者は.腹水.肝性脳症.食道静脈瘤破裂と出血.末期肝疾患スコア（MELD）15点以上の肝細胞機能障害などの合併症のいずれかを発症したら.肝移植の評価を考慮すべきである（1-A）。 推奨2：肝移植待機リストでは.腹水.肝性脳症.静脈瘤破裂出血などの肝機能障害の合併症を管理するために.可能な限り病因論的治療を行うべきである（L-B）。 推奨3：腎機能不全の悪化や.肝機能の急激な悪化を示すその他の証拠を呈する肝移植候補者は.速やかに肝移植の可否を評価すべきである(2-B)。 II.肝移植の評価プロセス 肝移植の評価を開始する際.肝疾患の重症度が最初の関心事であるが.その他にも考慮すべき重要な因子が数多くある。 肝移植の禁忌：MELDスコアが15未満.重度の心肺疾患.後天性免疫不全症候群.中断のないアルコールまたは禁止薬物の乱用.転移性の広がる肝細胞癌.コントロールされていない敗血症.肝移植を妨げる解剖学的異常を伴う肝内胆管癌.肝外悪性腫瘍.劇症肝不全.50mmHgを超える頭蓋内圧または40mmHg未満の脳灌流圧の持続.血管肉腫。 慢性的なアドヒアランス不良があり.十分な社会的支援体制がない者。 III 肥満.高齢.心疾患などの医学的合併症 1.肥満：推奨4：肥満患者（グレードWH01以上）は肝移植前に食事カウンセリングを受ける必要がある（1-C）。 推奨5：グレード3の肥満［体格指数（BMI）40以上］は肝移植の相対的禁忌である（2-B）。 2.冠動脈疾患：推奨6：心機能の評価には.一次スクリーニング検査としての負荷心エコー図検査と.適応があれば心臓リスク因子を評価するための心臓カテーテル検査が必要である（1-B）。 推奨7：移植前に冠動脈狭窄が著明な肝移植候補者は.血行再建を考慮すべきである（2-C）。 3.年齢：推奨8：高齢レシピエント（70歳以上）は.重大な合併症がなければ肝移植の禁忌ではない（2-B）。 IV.肺高血圧症 推奨9：肝移植候補者プールでは.ルーチンの心エコー検査で肺門部高血圧症（POPH）を除外すべきである。 右室収縮期圧が45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上であれば.スクリーニングのために右心カテーテル検査を行う適応となる（l-B）。 推奨10：POPHの可能性のあるレシピエントは.肺専門医または循環器専門医による血管拡張療法の評価を受けるべきである（l-A）。 推奨Ⅱ：薬物療法に反応し.平均肺動脈圧（MPAP）が35mmHg以下のPOPH潜在的レシピエントは.肝移植を受けてもよい（l-B）。 V. 肝肺症候群 勧告12：肝肺症候群は肝移植を評価される患者に多く.定量的パルスオキシメトリーでスクリーニングすべきである(1-A)。 推奨13：重症の肝肺症候群があると.罹患率と死亡率が増加するため.そのような患者は肝移植の評価を急ぐべきである(1-B)。 腎不全 勧告14：腎不全は.病因と予後を明らかにするため.肝移植前に十分な評価が必要である(L-A)。 推奨15：腎不全は.GFRが30ml/分未満の慢性腎臓病.透析期間が8週間を超える急性腎障害.または広範な糸球体硬化症の存在など.肝移植候補者において腎・肝移植併用療法の適応となる。 VII.喫煙 推奨16：肝移植候補者の喫煙は禁止すべきである(1-A)。 VIII.肝外悪性腫瘍 推奨17:肝外悪性腫瘍を有する肝移植候補者は.移植の列に入る前に.十分な無腫瘍生存期間を達成するための徹底的な治療を受けるべきである(1-B)。 推奨18:候補者は.年齢相応のがん危険因子.例えば.大腸内視鏡検査.マンモグラフィ.子宮頸部剥離細胞診スメアなどのスクリーニングを受けるべきである(l-A)。 IX感染症 勧告19：肝移植候補者は.肝移植前に細菌.ウイルス.真菌感染のスクリーニングを受けるべきである（l-A）。 勧告20：潜伏結核の治療は肝移植前に開始すべきである（l-B）。 推奨21：肺炎球菌.インフルエンザ.百日咳.ジフテリア.破傷風のワクチン接種を奨励すべきである（l-A）。 推奨22：生ワクチンの接種（おたふくかぜ.はしか.風疹.水痘）が必要な場合は.評価の初期に接種すべきである（l-B）。 X.栄養勧告23：各肝移植候補者に対して栄養評価を行うべきである（1A）。 XI.骨疾患 推奨24：移植評価の一環として骨密度測定を実施し.肝移植前に骨粗鬆症の治療を開始すべきである(1-A)。 XII.HIV感染症 推奨25：十分な免疫力があり.肝移植時にウイルスが検出されないと予想されるHIV感染症患者は.肝移植の候補となりうる(l-A)。 XIII.心理社会的評価 勧告26：患者は.医学的指示の遵守と精神的健康（心理社会的）の安定を評価され.適切な期待に応えられるよう育てられるべきである（l-A）。 勧告27：メタドンの使用を理由に.メタドン維持患者に肝移植を拒否すべきではなく.メタドンの減量や中止を移植の順番待ちの条件にすべきではない(l-B)。 勧告28：患者は.待機リストに入った時点から.術後に自立した機能を回復していない時点までの間.必要な支援を提供するために十分な社会的／介護的支援を受けるべきである(l-B)。 C型肝炎：勧告29：HCV感染は他の病因による肝硬変と同様に肝移植の適応である(l-A)。 勧告30：肝移植後のHCV再発リスクを軽減するために.肝移植前に抗ウイルス療法を考慮すべきである（L-B）。 2.B型肝炎：勧告31：HBV感染に伴う肝疾患患者は.肝細胞癌のモニタリングを継続しながら.移植前にHBV複製を阻害する抗ウイルス療法を受けるべきである（1-A）。 3.自己免疫性肝炎：勧告32：薬物療法に反応しない.あるいは薬物療法の適任者でない減圧期の自己免疫性肝炎患者には.肝移植を考慮すべきである(I-A)。 推奨33：自己免疫性肝炎の回復が期待できない急性肝不全は.肝移植の適応である（L-B）。 4.原発性胆汁性肝硬変：勧告34：減圧期の原発性胆汁性肝硬変は肝移植の適応である（I-A）。 勧告35：内科的治療に抵抗性の重篤なそう痒症も肝移植の適応となりうる（I-B）。 5.原発性硬化性胆管炎：推奨36：肝移植は.胆管炎や敗血症の再発を含む原発性硬化性胆管炎による代償性肝疾患に対する有効な治療法である（I-A）。 推奨37：原発性硬化性胆管炎と炎症性腸疾患の患者では大腸癌の発生率が高いため.移植前と移植後の両方で年1回の大腸内視鏡検査を行うべきである（II-I-3）。 6.アルコール性肝疾患：推奨38：肝移植評価を受けるアルコール性肝疾患患者は.心理社会的評価と中毒治療目標の策定のために早期に受診すべきである（1-A）。 勧告39：アルコール依存の長期的な性質を考慮すると.継続的な監視は包括的な治療計画の重要な要素である（l-B）。 7.急性肝不全：推奨40：急性肝不全患者は.直ちに肝移植センターへの紹介が必要である(1-A)。 勧告41：アセトアミノフェンの過量投与患者は.医療指示の遵守.精神的健康の安定（心理社会的評価）を評価し.適切な期待に応えるべきである（l-A）。 8.肝細胞がん：推奨42：肝移植は.ミラノ基準を満たす肝細胞がんに対する有効な治療法である（l-A）。 推奨43：肝移植は.ミラノ基準を超え.ミラノ基準にダウンステージされた肝細胞がんに対する治療選択肢である（2-C）。 9.胆管がん：推奨44：肝実質疾患または解剖学的位置のために外科的切除が不可能な早期胆管がんと診断された患者には.ネオアジュバント放射線療法/薬物療法と組み合わせた肝移植を考慮してもよい（lB）。 推奨45：移植候補となりうる胆管がん患者は.腫瘍学的評価と治療プログラム（IB）が確立されているUNOS承認施設にできるだけ早く相談すべきである。 10.代謝性疾患：(l)非アルコール性脂肪性肝疾患：勧告46：肝移植は.非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）または陰窩性肝硬変（I-A）に起因する代償性肝疾患に対する有効な治療法である。 (2) α1-アンチトリプシン欠乏症：推奨47：α1-アンチトリプシン欠乏症による肝硬変の代償期は.肝移植の適応である（I-A）。 推奨48：移植を評価されるα1-アンチトリプシン欠乏症患者は.肺疾患を除外するために肺機能検査と胸部画像検査によるスクリーニングを受けるべきである（I-A）。 (3)遺伝性血色素症：推奨49：血色素症による肝硬変の代償期は肝移植の適応である（I-A）。 勧告50：血色素症による移植候補者は.肝移植前に鉄還元療法を受けるべきである（I-B）。 (4）ウィルソン病：推奨51：ウィルソン病における急性肝不全は.緊急肝移植の適応である（I-A）。 勧告52：薬物療法に反応しないウィルソン病における代償性肝硬変は.肝移植の適応である（I-A）。 勧告53：ウィルソン病脳症に対する肝移植は.神経学的予後の改善に有効でないため.推奨されない（I-B）。 (5) 遺伝性アミロイドーシス：推奨 54：家族性アミロイドポリニューロパチーでは.できるだけ早期に肝アミロイド産生を抑制するため.特に肝移植後に効果的に改善しない心合併症や眼合併症が発症する前に肝移植を考慮すべきである（I-B）。 (6)原発性高尿酸血症：推奨55：末期腎疾患併用に対する優先的肝移植（進行性腎疾患発症前）または肝腎併用移植は.原発性高尿酸血症の治療が可能であり.薬物療法に反応しない患者に考慮すべきである（I-A）。 MELDスコアが肝疾患の重症度を適切に反映していない場合.地域審査委員会は肝移植 候補者にMELD例外スコアを認めるよう要請すべきである(I-B)。