記者：張先生.こんにちは。 あなたが血管外科医の名手であることは.学生や多くの医学仲間から聞いています。
張強：あえてそう呼ぶ必要はないでしょう。 患者さんに好かれる医者になりたいんです。 患者さんの苦痛を和らげることで.自分も心身ともに幸せになれる。
記者：普段はお忙しいと思いますが.いかがでしょうか。 今日は.お時間をいただいて.下肢の深部静脈血栓症というテーマでお話ししたいと思いますが.よろしいですか？
Zhang Qiang：問題ありません。 私は.医療に関することを人に話すのが一番好きです。
記者：少し前に.北京のある教授が腰椎の手術後に突然死したという報道があり.医療関係者が静脈血栓症に注目するようになりました。 教授の死因は.下肢の深部静脈にあった血栓が外れて肺動脈に流れ込み.肺梗塞を起こしたためと言われています。 下肢のDVTはどのような話ですか？
張強：私もこの事件を追っています。 この悲劇は.医療スタッフに警鐘を鳴らすものです。私たちは.下肢深部静脈血栓症の予防に注意を払わなければならないのです。 DVT（深部静脈血栓症）とは.様々な原因により静脈の内腔に血栓ができることをいいます。 DVTの典型的な臨床症状は.一下肢（多くは左下肢）の腫脹と疼痛であることが多いです。 しかし.血栓症の初期は無症状であることもあり.静脈血栓症が見落とされやすい理由の一つとなっています。
記者：友人の母親が下肢静脈血栓症になり.病院を転々としていたそうです。 病院ごとに治療方針や主張が違うので.混乱すると訴えていました。 どうしてこのようなことが起こったのか.張教授にお伺いしてもよろしいでしょうか。
張強：下肢の深部静脈血栓症は.欧米ではDVTと呼ばれ.1960年代から懸念されています。 また.一般の方でもDVTについて知っている人はたくさんいます。 中国でDVTが真剣に取り上げられるようになったのは.ここ数年のことです。 これまでDVTは.情報不足と医療界の一部の誤解により.過小診断や誤診が行われてきました。 各医療機関におけるDVTに対する理解度の違いや哲学的な違いから.治療方針が異なっているのです。
記者：先生の臨床経験から.どのような理解の違いがあるのでしょうか？
張強：まず.発症時期の判断にあります。 静脈系には多くの側副血行路があるため.早期に血栓ができても静脈血の円滑な還流を妨げることはない。 血栓がある程度の長さまで広がり.側副血行の近位と遠位の開口部を塞いで初めて.臨床的に下肢の腫脹として現れるのである。 そのため.下肢の腫れと診断された場合.発症から数日以上経過していることがほとんどです。
記者：発症時期の判断は.何らかの形で治療計画の指針となるのでしょうか？
張強：とても大切なことです。 静脈血栓症はセメントと同じで.早期に洗い流すことはできても.一度血栓を形成すると溶かすことができません。 この例えは適切ではないが.静脈血栓症は形成後数時間で部分的に機械化し始めるのは事実である。 機械化された静脈血栓は.血栓溶解療法で解決することは困難である。 機械化した血栓は静脈壁に付着し.無理に回収すると静脈壁を傷つけ.より広範囲の血栓症を引き起こす可能性があるため.外科的な回収も適さない。 そのため.早期診断が非常に重要です。
レポーター：下肢深部静脈血栓症の早期診断はどうすればよいのでしょうか？
張強：初期の深部静脈血栓症には明らかな症状がありませんが.経験豊富な医師であれば.入念な身体検査によっていくつかのヒントを発見することができます。 例えば.お腹を押さえた時にふくらはぎの深部が痛む場合は.ふくらはぎ静脈血栓症（医学的にはホーマンズサインと呼ばれています）であることが多いです。 これは静脈血栓症の場合.周辺組織が無菌的に炎症を起こすためで.同じ意味で.太ももの付け根が痛く圧迫されるのは.大腿静脈血栓症を示すことが多いのです。 もちろん.DVTが疑われたら.できるだけ早い段階でD2凝集体の血液検査や深部静脈の超音波検査を行い.診断を確定させることになります。 このようにして.ほとんどのDVTを早期に診断することができるのです。 しかし.超音波はふくらはぎ静脈血栓症を見落としやすく.また腸骨や大静脈の血栓症は診断率が低い（腸内ガスによる干渉）。 したがって.超音波検査で血栓症を示す報告がなくても.臨床的に静脈血栓症を強く疑えば.血栓症が否定できるわけではありません。 必要であれば.腸骨静脈造影や腸骨静脈のCTを使用することができます。
記者：D2骨材テストに意味はあるのでしょうか？
Zhang Qiang：血漿Dダイマーアッセイは.二次的な線溶機能を理解するための検査である。 D2ダイマーは.急性深部静脈血栓症.肺塞栓症.血栓溶解療法中.心筋梗塞.脳梗塞.重症肝炎.手術.腫瘍.腎臓病.臓器移植拒絶.感染.組織壊死など.多くの場合に上昇する可能性があるため.D2ダイマーが上昇した場合は.その原因を特定する必要があります。 しかし.古い血栓症がある場合には上昇しない。 したがって.D2ダイマー（D-Dimer）指標の上昇は静脈血栓症の完全な診断にはならないが.一方.指標が陰性であれば急性静脈血栓症を否定することができる。 特に注意したいのは.血漿Dダイマーは臨床的に疑われたらすぐに測定しなければならないことです そうでなければ.テストの意義が失われる。
レポーター：早期に発見された血栓症は薬で溶かすことができるのか？
張強：血栓溶解療法の問題は.医学界では常に議論の的となっています。 中国では.「血栓溶解」という魅力的な言葉を聞いて.多くの人が大きな期待を寄せています。 実は.「血栓溶解」という言葉は.治療の必然的な結果よりも.薬剤のメカニズムを指す言葉なのです。 血栓症に関する最新の国際的なACCPガイドラインでは.下肢深部静脈血栓症に対する治療法として血栓溶解療法を推奨していません。その理由は.第一に静脈血栓症の臨床症状が遅れていること.機械化血栓に対して血栓溶解剤が有効でないこと.第二に血栓溶解剤は出血リスクが高く.特に高齢者では致命的な脳出血の恐れがあること.第三に多くの比較試験により血栓溶解法が抗凝固法に優らないことが示されていること.です。 もちろん.近年のインターベンション技術の発展に伴い.カニューレ式血栓溶解療法が合併症を減らし.治療成績を向上させることができるかどうかについては.さらなる経験を積んでいるところである。 現在の臨床結果は.まだ楽観的なものです。 ただし.適応症は厳重に管理する必要があります。 腸骨静脈血栓症や下大静脈血栓症については.発症が2週間以内であれば.積極的なインターベンションによる血栓溶解療法を検討することができる。
レポーター：下肢深部静脈血栓症に対する治療法として.先ほどの抗凝固療法は望ましいのでしょうか？
張強：はい。 出血傾向や凝固障害がない限り.一般に抗凝固療法が望ましいとされています。 抗凝固療法の役割は.血栓の拡大や新たな血栓の形成を防ぎ.側副血行路を開通させて症状を緩和させることです。
レポーター：標準治療とは抗凝固療法のことでしょうか？
張強：下肢のDVTは抗凝固療法が第一選択ですが.その手技によって差が出ます。 標準的な抗凝固療法のポイントは以下の通りです。
(1) 低分子ヘパリンの皮下注射は.ワルファリンの経口投与に先行する。 ワルファリンは作用発現が遅く.投与初期に血栓症を誘発する可能性があります。 したがって.低分子ヘパリンを抗凝固療法のスターターとして使用することが重要である。
(2) 低分子ヘパリンの皮下注射を中止する場合は.ワルファリンの効果が現れ.比較的安定した状態になるのを待つこと。
(3) INR指標を参考にワルファリンの投与量を調整し.TNRを2.0～3.0に維持することが最適とされています。
(4) 抗凝固療法の実施期間は3～6ヶ月とする。
(5)ワルファリン投与量調整後3日目にINRを確認する。投与量の調整は.大幅な減少や増加を避けるため.毎回1/4錠とする。
(6)ワーファリンに影響を与える要因は多く.個人差がある。 少なくとも2週間に1回はINRを確認するようにしよう。
(7)ワーファリンの銘柄を安易に変更しないこと。 これは.製品ごとに効能が異なるからです。
(8) ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）を予防するため.ヘパリン使用後は血小板を確認すること。 ACCP（American College of Chest Physicians）の権威ある抗血栓ガイドラインでは.がんを合併したDVT患者には.少なくとも3～6ヶ月間.低分子ヘパリン療法を適用するよう勧告しています。
記者：治療が標準化されていない場合.どのような影響が考えられるのでしょうか？
張強：イレギュラーな扱いは.次のような局面に現れることが多いですね。 一つは.抗凝固剤（ヘパリン.ワルファリン）を補助的な薬物療法に置き換えることです。 このような状況では.新鮮な血栓が生じやすく.肺塞栓症になる可能性が非常に高くなります。 次に.抗凝固薬の投与量や投与期間が不適切（INRが達成されない.抗凝固期間が3ヶ月未満）なため.下肢静脈血栓症の成績が悪い.あるいはレガシーであることです。 第三に.抗凝固剤の過剰投与（INRが上限を超える）や血栓溶解剤の過剰使用により.出血が起こること。 第四に.超音波検査は足の静脈だけで.腸骨静脈のCTや肺動脈のCTが軽視され.その結果.肺塞栓症を予防する機会を逸して命を落とす患者さんがいることです。
記者：ワーファリンに代わる「バクトリム」という薬はあるのでしょうか？ これによって.毎週行っていた検体検査が不要になります。
張強：バクトリムは.中国を含むほとんどの国で.人工関節置換術後の静脈血栓症予防と心房細動時の血栓症予防にのみ承認されています。 その治療効果や潜在的な安全性は十分に理解されていません。 したがって.法的な観点から.現在.血栓症の治療においてワルファリンの代用品として使用することはできません。 INRのモニタリングが不要という利点がありますが.出血性合併症が減少せず.有効な拮抗薬がないのが現状です。 明確な適応症がない場合は.慎重に使用する必要があります。
レポーター：出血傾向や凝固に問題がない限り.一般的には抗凝固療法が望ましいというお話がありました。 出血傾向のある患者さんには.どのような治療法があるのでしょうか？
Zhang Qiang：最近手術歴のある患者さん.脳血管障害のある患者さん.凝固の悪い患者さんは.抗凝固療法を使用しないか.慎重に使用する必要があります。 このうち.肺塞栓症のリスクがある患者さんや.すでに肺塞栓症になったことのある患者さんは.大静脈フィルターを留置することが望ましいとされています。 もちろん.大静脈フィルター留置の適応は.私たち血管外科医の知識と医療倫理が問われることの一つです。 適応を厳しくしているか.患者さんの利益を考えているかは.血管外科医なら誰でも考えなければならない問題です。
記者：もし.最適な治療法が見送られたら？
張強：まず.血栓症の部位と範囲.肺塞栓症の有無.腸骨静脈血栓症の有無などを明らかにする必要があります。 治療はやはり標準的な抗凝固療法が基本になります。 側副静脈が開通すれば.たとえ血栓が深部静脈に長くとどまっていたとしても.ほとんどの患者さんで腫れが緩和されるでしょう。 経過観察は.静脈血栓症の後遺症（通常2年後に出現）と新しい血栓症の再発（新しい血栓症は容易に外れる）を防ぐことに重点を置いた治療です。 着圧ストッキングの着用がメインとなります。 コンプレッションストッキングの主な機能は.ふくらはぎの筋肉のポンプ作用を強化することなので.圧力が20mmHg程度の膝下タイプのみで十分です。 大腿静脈血栓症の再疎通率は一般的に高いのですが.腸骨静脈の再疎通率は極めて低いのです。 そのため.腸骨静脈に血栓があるかどうかを知ることで.その後の転帰を予測することができるのです。
レポーター：下肢深部静脈血栓症についてのインタビューは.この病気についての理解を深めることができました。 ありがとうございました。
Zhang Qiang：どういたしまして。