手掌多汗症は.外気温とは無関係に.交感神経の亢進により異常な手汗をかく原因不明の疾患である。 手汗の治療は長い間困難な問題であり.多くの治療法があるが.効果がないことが多い。
近年.VATS下胸部交感神経切除術が低侵襲で安全な手汗治療法として報告され.普及が進んでいます。 当院では.2005年2月から2012年2月までに63例の手汗症例に対し.TV胸腔鏡を用いた両側T3-4交感神経連鎖郭清術を施行し.満足のいく結果を得ている。
1.臨床データ
1.1 一般的データ このグループの63例のうち.37例が男性.26例が女性であった。 平均年齢は22.6歳であった。 全員が手掌汗を主訴に来院し.重症例では手汗が真珠のしずくのようであった。 グレードIの軽度の発汗（湿り気）が6例.グレードIIの中等度の発汗（汗の滴下を伴う優勢発汗）が18例.グレードIIIの重度の発汗（汗の滴下）が39例で.合計63例であった。 入院後.全身性発汗の原因となる甲状腺機能亢進症やその他の疾患を除外するために.慎重な病歴聴取と関連検査が行われた。 術前の心電図.胸部X線またはCT.定期的な採血.臨床検査がルーチンに行われた。
1.2術式 二重気管挿管による全身麻酔を行い.術中にバイタルサインと手のひらの温度をモニターした。 両腕を90°に外転させ45°の半座位をとり.観察・操作孔として鎖骨正中線の第1肋間と前腋窩線の第3肋間に12.5pxの小切開を2カ所入れ.5mmレンズの胸腔鏡を使用した。 肋骨に沿って1.5～50px外側に切り口を伸ばし.交通神経束（kuntz bundle）の可能性がある部分を切断する。
一時的な胸腔ドレーン（小児用カテーテルまたは側孔付き輸液チューブ）は.処置の最後に観察孔に残され.水封カップまたは陰圧吸引に接続され.肺の完全な拡張後にコルカと同時に引き抜かれる。 2つの小切開は縫合せずに閉じ.皮膚を閉じて滅菌パッチを貼る。 対側の手術も同様に行う。
1.3 術後管理 術後1日目に胸部X線検査を行い.血気胸や肺機能不全の有無を確認し.心電図検査で術前と術後のQT間隔を比較する。 術後鎮痛の必要はなく.術後2～3日目に退院となる。
1.4 有効性の評価基準 術後.患手の手掌皮膚温が術前と比較して1～3℃以上上昇し.乾燥に移行していれば有効と判断する。 術前と比較して手掌皮膚温が1< span="">℃未満上昇した場合.または湿潤が持続した場合は無効とした。
1.5結果 全例.術中の酸素飽和度や心電図モニターに大きな変化はなく.乳腺腫瘤摘出手術は無事終了した。 平均手術時間は31分であり.術中出血.不整脈.心停止などの重篤な合併症はなく.開胸中間症例.手術死症例もなかった。 術後にHorner症候群.徐脈.血胸が生じた症例はなかった。
術後合併症としては.少量の気胸（いずれも20％未満）が2例（3.2％）.少量の皮下気腫が3例（4.8％）.胸や背中の隠れた痛みが19例（30.2％）.手のひらの皮膚の乾燥が10例（15.9％）.背中や足の裏の発汗過多が11例（17.5％）であった。 全症例で症状の著明な軽減または消失が認められ.そのうち重症例39例中31例で手のひらの乾燥が著明で.8例でわずかな湿り気があり.軽症～中等症例24例で手のひらの乾燥がすべて認められ.63例全例で手のひらの温度上昇が1.5～3.0℃以上であった。 術後の回復は順調で.患者は2〜3日で退院した。 退院後1〜2週間で通常の勉強や仕事を再開した。 術後の経過観察期間は1.5～28ヵ月で.再発例はなかった。
2.考察
解剖学的研究により.手汗の活動は胸部交感神経鎖に支配されており.その中心は脊髄の第2～6節にあることが明らかになった。 原発性手汗の治療には外科的治療と非外科的治療があり.非外科的治療には収斂薬.制汗薬.鎮静薬.抗コリン薬などがあるが.効果はほとんどなく持続性もない。 手汗に対する胸部交感神経連鎖解離術のメカニズムは.主に胸部交感神経連鎖を切断または切除し.そこから発せられる後神経節線維が神経とともに上肢に支配される皮膚汗腺に分布するのを遮断するもので.現在のところ手汗に対する唯一の有効な治療法と考えられている[5-6]。
2.1手術の適応
(1) 中等度以上の原発性手汗で.内科的治療に反応せず.または再発し.患者の日常生活や仕事に重大な影響を及ぼしている症例。
(2) 中枢神経系疾患.甲状腺機能亢進症または代謝亢進症.神経不安障害およびその他の基礎疾患に起因する二次性多汗症は除外されている。 (3) 胸部X線検査やCT検査で胸膜や肺に病変がない。 胸部手術の既往.心拍数60拍/分未満は手術禁忌である。 < span="">
2.2 TV胸腔鏡下胸部交感神経切除術の優位性 従来の開胸手術は.外傷が多く.合併症も多く.機能や美観に影響するため.多くの患者にとって受け入れがたいものであった。 TV胸腔鏡手術の出現は手汗治療の現状を完全に変え.外傷が少なく.正確な位置決めができ.安全で信頼性が高く.術後の回復が早く.合併症が少なく.治療効果が確実で長持ちするなどの利点があり.理想的な治療法である。
また.12.5pxの小切開は侵襲が少なく.隠蔽性が高いため.低侵襲手術の条件を満たし.患者に受け入れられやすい。
2.3 胸部交感神経鎖郭清の範囲 相反する報告もあり.T2～3.T3～4の交感神経鎖郭清はいずれも手汗に有効であることが確認されている[7]。 手指の交感神経支配の大部分はT2～T4からきていることは.多くの実験データや臨床データから証明されている。 Liu Yanguoら[8]は.下部単部位のT3およびT4交感神経切断術は手汗に有効であり.その効率は100％であるが.T4交感神経連鎖解離術は手術による副作用の発生を有意に減少させ.術後も患者の手のひらを正常に近いようなやや湿った状態に保つことができ.さらに推奨できると結論付けている。 我々はT3と4の交感神経鎖郭清を用い.肋骨表面に沿って1.5〜2.0cm外側に郭清を延長し.交通神経束（kuntz bundle）の可能性のある部分を郭清したが.確実な効果は100％で.術後の代償性発汗率は11/63（17.5％）であり.ホルネル症候群は1例も認めなかった。 この結果は.単純.短期間.確実なものである。
2.4 合併症のコントロール 手術の合併症は一般的に軽度で少ない。
(1)気胸と皮下気腫：予防法としては.術後にルーチンで閉鎖式胸腔ドレナージを行うこと.切開部にカテーテルを留置して換気と陰圧吸引を行うか.水封カップを接続すること.十分な拡張後に肺を摘出することなどが挙げられる。 ベントと並行して陰圧吸引のためのカテーテルを使用し.麻酔医が肺を十分に膨張させ.数秒間気道陽圧を維持した後.チョウカと同時に肺を摘出したが.良好な結果が得られた。 気胸は2例.皮下気腫は3例であったが.いずれも特別な処置をしなくても自然に吸収された。
(2)出血：交感神経鎖に近い奇静脈や肋間血管が原因で.神経を切る際に誤って血管を傷つけてしまうことが多く.左側より右側に多く見られる。 肺尖に癒着がない場合にも出血がみられる。 当院では血管を傷つけないようにT3またはT4交感神経鎖をセグメントカットし.電気凝固やチタンクランプで小出血を止めています。 出血は慎重な手術操作と適度な動作で完全に防ぐことができ.このグループには出血合併症はなかった。
(3)代償性多汗症：これは.この手術が最初に行われて以来60年以上にわたって探求されてきた問題であり.患者に新たな悩みをもたらす最も一般的な合併症であり.30％～75％の発生率が文献で報告されている[9]が.そのメカニズムはわかっていない。 近年では.交感神経連鎖の切除範囲を小さくしたり.切断部位を低くしたりすることで.代償性発汗などの副作用の発生率を有意に低下させることができることが示唆されている。 当院ではT3またはT4交感神経鎖をルーチンに切断しているが.術後に背中や足に程度の異なる代償性多汗症を認めた症例は1例（17.5％）であり.文献報告より低かった。
(4)ホルネル症候群：星状神経節が直接または間接的に傷害され.同側の瞳孔狭窄.眼瞼下垂.眼球転位.顔面の発汗がなくなるという最も重篤な合併症である。 我々は.術中のT2交感神経幹の正確な位置決めと.交感神経幹の正しい管理に鍵があると考えている。 まず.第2肋骨は胸の上部に見えることが多く.第1肋骨は黄色い脂肪組織に覆われているため見えないことが多い。 第二に.熱伝達による星状神経節へのダメージを最小限にするため.電気凝固法で迅速かつ正確に手術することが重要である。
結論として.原発性手汗に対するTV胸腔鏡下胸部交感神経連鎖剥離術は.従来の開胸手術に取って代わることができ.侵襲が少なく.合併症が少なく.手術が簡単で.回復が早く.傷跡が少なく.患者に受け入れられやすく.臨床的に普及させる価値がある。