中国ではグルココルチコイド（以下.ホルモン剤）が広く使用されているが.臨床的に誤用現象がある。 不適切な使用には.ホルモン剤を使うべきではないときに使うという過剰使用と.ホルモン剤を使うべきときに使わない.あるいは大量に使うべきときに少量しか使わないという過小使用の両方が含まれます。 使いすぎも使いなさすぎも.患者の健康を害する可能性があります。
SLEの治療におけるホルモン剤の使用は医師によって異なるため.SLEにおけるホルモン剤の適用を標準化し.より多くの患者が恩恵を受けられるよう.さまざまな条件に応じてシンプルかつ標準的で合理的な原則を開発するよう努める必要があります。
I. SLEに対するホルモン療法の基本的な考え方
SLEに対するホルモン療法の基本は以下の通りです。
寛解導入と長期維持療法では.開始時の投与量は十分で.その後.ゆっくりと減量し.長期維持することが望ましい。
SLEの重症度と活動性を評価し.個人にあった治療計画を立てる。
ホルモン剤使用の相対的禁忌の有無を評価し.相対的禁忌のある患者については.病態に応じてホルモン剤使用の必要性を批判的に評価すること。
肝障害のある患者へのプレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロンの使用を推奨しています。
治療中の有効性の観察.臓器機能の評価。
ホルモン剤使用中に起こりうる合併症をモニターし.適時治療法を調整する。
II. ホルモンの使用と投与
ホルモンの使用法には.全身投与（静脈内投与.経口投与）と局所投与（皮膚局所投与.関節腔内注入.眼内注入など）があります。 症状の必要性に応じて.ホルモンは朝.隔日.または毎日投与することができます。 ホルモンは4つの用量範囲に分けられる。
低用量：プレドニゾン≦7.5mg/日（メチルプレドニゾロン≦6mg/日）。
中用量：プレドニゾン7.5～30mg/日（メチルプレドニゾロン6～24mg/日）。
高用量：プレドニゾン 30～100mg/日（メチルプレドニゾロン 24～80mg/日超）。
ホルモンの量が多ければ多いほど効果は高いが.その分副作用も大きくなる。 ホルモン剤は諸刃の剣のようなものですから.いかに副作用を抑えながら有効性を追求するかは.臨床医にとって最も重要な関心事の一つです。
SLEの治療におけるホルモンの応用
1.SLEの重症度とループス危機の定義
軽症のSLE：診断が明確で.重要な標的臓器（腎臓.血液系.呼吸器系.循環器系.消化器系.中枢神経系など）に病変がないものです。
中等度から重度のSLE：重要な臓器が侵され.その機能に影響があるものを指します。
腎障害：糸球体腎炎.急性糸球体腎炎.ネフローゼ症候群。
血液学的関与：溶血性貧血.顆粒球減少症.血小板減少症.血栓性血小板減少性紫斑病
神経系：痙攣.意識障害.昏睡.脳卒中.横紋筋炎.単神経炎または多神経炎.精神症状.脱髄性症候群
消化器系への影響：腸閉塞.腸間膜血管炎.急性膵臓炎
呼吸器系への影響：肺胞出血.肺高血圧症.肺炎.肺の間質性線維化
心血管系への関与：心膜タンポナーデ.心筋炎など。
その他：皮膚血管炎.重篤な皮膚障害.筋炎など。
ループス・クライシスの定義：生命を脅かす急性・重症のSLEはループス・クライシスと呼ばれ.主な臨床症状は以下の通りです。
急性糸球体腎炎。
重篤な中枢神経系障害
重症の溶血性貧血。
重症の血小板減少性紫斑病。
重度の顆粒球欠乏症。
重篤な心筋障害
重症のループス肺炎または肺胞出血。
重症ループス肝炎
重篤な血管炎など
2.軽度の全身性エリテマトーデスの治療について
軽症のSLEの治療では.ホルモン剤は治療薬の第一選択ではありません。
まず非ステロイド性抗炎症薬や抗マラリア薬が適用され.治療がうまくいかなかった後にホルモン剤が検討されることもあります。
ホルモン剤の短期局所塗布は皮膚粘膜病変の治療に使用できるが，強いホルモン剤外用剤の顔面への使用はできるだけ避け，使用する場合でも1週間を超えないようにする必要がある。
3.中等度の活動性を有するSLEの治療
中等症のSLEの治療は.一般的に寛解導入療法と維持療法の2つの段階に分けられます。 ホルモン療法と免疫抑制剤の併用が推奨される。
寛解導入療法：高熱が続くなどの急性症状を抑えるため.通常プレドニンを朝服用し.必要に応じて分割して服用します。 通常.免疫抑制剤の併用が必要です。
維持療法：寛解導入療法を4〜8週間行った後.2週間ごとにゆっくりと元の用量の10%ずつ減らしていきます。
維持療法用量：許可されればプレドニンを投与する。
減量中.病状が不安定な場合は.一時的に元の投与量を維持または増量したり.適宜.免疫抑制療法を併用することができる。
4.重症SLEの治療
SLEの治療は特に個別化されており.他の免疫抑制剤を使用する必要があります。
また.SLEの治療は寛解導入療法と維持療法の2つの段階に分けられます。
シクロホスファミド.アザチオプリン.メトトレキサート.ミコフェノール酸塩.シクロスポリン.タクロリムスなどの免疫抑制剤が使用可能です。 シクロホスファミドは.重症のSLE.特に重症のループス腎炎や血管炎の患者さんの治療の第一選択薬の一つです。
5.ループス・クライシスの治療
ループス危機では.患者が危機を乗り切るために.通常.高用量のメチルプレドニゾロン衝撃療法が必要とされます。
症状がコントロールされたら.大量のホルモンの長期使用に伴う深刻な副作用を避けるため.最小量になるまで徐々にホルモンを減らす必要があります。
横紋筋炎を含む重症精神神経性狼瘡では.中枢性感染が除外されれば.デキサメタゾン10mg/メトトレキサート10mgを週1回.3-5回髄腔内投与することが可能です。
メチルプレドニゾロンショック療法は急性期の症状を解決するだけで.その後の治療はホルモン剤で.他の免疫抑制剤と併用しながら継続しなければなりません。 ホルモン剤の副作用は.感染症.消化管出血.糖尿病.大腿骨頭壊死などの合併症の発生を含め.ホルモン剤大量ショック療法の前.中.後をよく観察する必要があります。
6.妊娠中・授乳中の患者さんの治療について
SLE患者における妊娠の禁忌。
過去6ヶ月以内にSLEの重症再発（例：活動性ループス腎炎）。
治療にもかかわらず.重症の子癇前症またはHELLP症候群がある。
重症肺高血圧症
重篤な肺拘束性疾患
慢性腎不全
妊娠前および妊娠中の患者におけるホルモン剤の使用。
妊娠前に重大な臓器障害がなく.1年以上安定しており.細胞障害性免疫抑制剤を6ヶ月間中止し.プレドニゾン≦10mg/dのみ維持した場合.ホルモンは妊娠に影響を与えないこと。
妊娠中のホルモン剤の使用には注意が必要であり.最低有効量.できればプレドニゾン<20mg/dを適用する必要があります。
疾患が進行している場合.生命を脅かす深刻な状況では.直ちに妊娠の中止が必要となる場合があります。
状態を評価し.妊娠継続が可能であれば.適宜ホルモン投与量を増やす。 プレドニゾン.プレドニゾロン.メチルプレドニゾロンが推奨され.デキサメタゾン.ベタメタゾンは推奨されない。
妊娠中期にホルモン剤を使用すると.胎児の口唇口蓋裂のリスクが高まる可能性があるため.妊娠中期に中～高用量でホルモン剤を使用することは推奨されていません。
ホルモン剤による治療を長く続けている患者さんには.出産時にストレス投与を行う必要があります。
再発した場合は.メチルプレドニゾロンショック療法を考慮することがあります。
妊娠中期には.胎児の肺の成熟を促進するためにデキサメタゾンが使用されることがあります。
授乳期には.プレドニゾンは20-30mg/日で比較的安全であり.授乳の4h以上前にホルモンを服用することが推奨されています。 カルシウムとビタミンDの補給を泌乳期終了まで行う。
胎児性ループス症候群における先天性心ブロックの管理：胎児性ループス症候群の心臓症状で最も多いのは先天性心ブロックであり.高い罹患率と死亡率を持っています。 フッ素系ホルモン（デキサメタゾン.ベタメタゾン）の経胎盤投与は先天性心ブロックの胎児の生存率を向上させるが.これらの薬剤は子宮内成長遅延や早産のリスクも高くなる。
抗リン脂質抗体による病的妊娠の予防：抗リン脂質抗体はSLE患者の約2人に1人が持っており.抗リン脂質抗体を持つSLE患者の妊娠では.病的妊娠のリスクが高まることが大きな問題になっています。 抗凝固療法が第一の予防手段であり.ホルモン剤とアスピリンの併用により病的妊娠のリスクを低減することができるが.母体合併症の発生を考慮する必要がある。
7.ホルモンの悪影響
SLEのホルモン療法は経過が長く.視床下部-下垂体-副腎軸の保護に注意する必要があります。 デキサメタゾンなど視床下部-下垂体-副腎軸への影響が大きい長時間作用型.超長時間作用型のホルモンは避けることが望ましいとされています。
ホルモン剤の長期・大量投与や不規則な使用は.感染症の誘発・悪化.骨粗鬆症や大腿骨頭無菌性壊死.消化性潰瘍.神経精神障害.高血圧.糖尿病.高脂血症.ナトリウム貯留.低カリウム血症.緑内障.クッシング症候群など様々な副作用をもたらし.ひどい場合には患者の死亡に至ることさえあるのです。
ホルモン剤の副作用は.投与量や投与期間に関係するため.有効性と安全性を確保し.SLE治療の生存率や予後を向上させるためには.定期的にモニターし評価する必要があります。