1.2 治療方法 セルディンガー穿刺法を用いて.腫瘍部位.大きさ.数.血液供給血管を明らかにするために.右大腿動脈カニュレーションによる腹部体幹および上腸間膜動脈造影を行い.術前画像診断の結果と合わせて.病変部位を一致させた後.腫瘍血液供給動脈に対してそれぞれ超選択的カニュレーションを行い.カテーテルの先端を腫瘍体の端にできるだけ近づけた。 その後.完全に乳化されたピン陽マイシンヨード油乳剤（Pingyangmycin
-lipiodol emulsion,
PLE）を透視下でゆっくりと間欠的に押し込み.血液供給が豊富なものには塞栓後に適量のゼラチンスポンジ片を加えて塞栓し.術後CTと超音波検査で1～24ヶ月の経過観察を行った。 病変の血液供給動脈の塞栓後の停滞の有無.あるいは病変周囲の門脈小枝の描出の有無を塞栓の定量化の基準とした。 このグループでは.1回の塞栓術が26例.2回の塞栓術が6例であり.その間隔は1〜2ヶ月であった。 1.3 術後経過観察：塞栓術後.6ヵ月後と12ヵ月後に肝超音波検査と単純CT検査を行い.腫瘍の大きさ.病変内部と辺縁のヨード油沈着の有無.血流シグナルを観察した。 2.1 術後塞栓症症候群反応 術後.全例に程度の差はあれ右上腹部痛がみられたが.大半の症例では我慢でき.6例に悪心・嘔吐.8例に一過性の微熱がみられた。 大半の患者は一過性の全身倦怠感が2～3日続き.声を出して話したがらなかった。 2.2 有効性観察：PLE注射1~2回後.術後6ヶ月と12ヶ月の超音波検査とCT強調スキャンで32
症例が.腫瘍周囲の血流シグナルの消失.腫瘍内の良好なヨード油沈着.腫瘍縮小とヨード油沈着の徴候を確認し.そのうち腫瘍縮小は25症例で50%以上.5症例で30%以上.そのうち超音波フォローアップで腫瘍が完全に消失したのは1症例.1症例で腫瘍が完全に消失した。 臨床症状を有する患者30例のうち.28例で臨床症状が消失し.1例で臨床症状が有意に軽減し.全体の有効率は96.7％（29/30例）であった。 3考察3.1 画像所見 肝空洞血管腫は.肝臓の良性腫瘍の中で最も一般的なもので.大小さまざまな拡張した多数の類洞からなり.肝動脈の枝分かれ異常で.血液供給は門脈からではなく肝動脈からである。 血液供給はすべて肝動脈からで.門脈とは無関係である[4]。 最も多い年齢は30～50歳で.女性に多い。 臨床症状は無症状であることが多く.大きな腫瘍では心窩部不快感.膨満感.腹痛を呈することがある。 肝海綿状血管腫は拡張した異常な血液洞から構成され.その血管壁は内皮細胞の単層で.筋層および弾性層がなく.神経調節がなく.腫瘍内への造影剤の消失が遅い [5] ため.DSAは “ポップコーン徴候”.”綿球徴候”.”ツリー徴候”.”ポップコーン徴候”.”綿球徴候”.”綿球徴候”.”綿球徴候 “などとして現れる。 したがって.DSAでは.”popcorn sign”.”cotton ball sign”.”fruit on the tree sign”.”early out and late in the evening sign “を示し.時間の経過とともに.造影剤は退色し.輪の中心に広がり.雪模様のように血液洞に沈着して病変形態を示し.血液洞の染色は肝実質後期（10~10年）まで維持されることが多い。 肝実質後期（10~15s）.持続性。 動脈-門脈瘻がある場合.門脈が異常に見える。 肝空洞血管腫は動脈-門脈瘻の発生率が高く.Lawrence OuyangはCTとDSAによりCHLの73％に動脈-門脈瘻があることを示した [6] 。 私たちのグループでの動脈-門脈瘻の発生率は18.8％（6/32）であり.動脈-門脈瘻の問題はCHLのインターベンション治療において考慮されなければならない。 主幹の大きなA-PV瘻.すなわち1-2枝の瘻孔に対しては.塞栓を行うべきではないと提唱している。なぜなら.大きな動脈-門脈瘻を塞栓することは困難であり.インターベンションは肺塞栓症.肺線維症を引き起こすからである。 瘻孔の枝が4～5本で.逆流性肝血腫がないPV瘻孔は.塞栓症が起こりやすいので.塞栓はゆっくり注入し.適切な量を透視下で途切れることなくモニタリングし.注入速度を随時調整する必要がある。 われわれの症例では.A~PV瘻.すなわち4~5枝の小さな瘻孔が6例あり.超選択的カニュレーションとPLEの注入により病変は良好に塞栓され.病変に隣接する小さな門脈枝も塞栓され.術後は明らかな臨床症状もなく.肝機能も良好であった。 3.2 塞栓のメカニズム ピン陽マイシンの使用は.血管内皮を阻害・破壊し.標的臓器の微小血管（またはCHL血液洞）の血栓症や組織の線維化を進行させる[7]。 ピン陽マイシンはまた.作用が穏やかで.刺激が少なく.抗感染性があり.副作用や合併症も他の塞栓剤／硬化剤に比べて軽度またはまれであるという利点がある [8]。 超液化ヨード油を使用することで.血液洞内のピン陽マイシンの濃度が高く.徐放性があり.X線不透過性のビヒクルであるため.画像監視下での塞栓剤の放出が容易である。 肝海綿状血管腫のインターベンション治療と効果観察32症例を通じて.塞栓術後3～6ヵ月以内に超音波またはCTを再検査したところ.観察期間中に31症例で腫瘍径がさまざまな程度に縮小した。 治療中に重篤な合併症を起こした症例はなく.PLEは症候性肝海綿状血管腫に対して良好な有効性と安全性を有することが示された。 3.3 塞栓量とpingyangmycin 塞栓量については.腫瘍の大きさに加え.病変部の血管床の量にも注意し.病変部の血管床が少ない場合は塞栓量を減らすべきであると考える。 小さな病変（10cm以下）や辺縁に血液が供給されている病変に対しては.基本的に病変部の血管床を塞栓の基準として満たし.塞栓時に塞栓量をカテーテルに積算することで.大量の塞栓剤を使用することを避けることを提唱する。 塞栓の際.カテーテル内の塞栓量は.過剰投与となり正常肝組織の塞栓を引き起こさないように積算すべきである。直径が10cmを超える病変や複数の大きな病変は.患者の塞栓後の不快感を軽減するために数回に分けて塞栓すべきである。 また.血管腫の血流速度は正常肝組織のサイホン効果よりも大きいため.透視下で塞栓剤を間欠的に注入することで.病変に隣接する正常肝組織の塞栓症を軽減することができる。 ピンギャンマイシンは連鎖菌の抗腫瘍抗生物質で.実験と臨床の研究では.ピンギャンマイシンの累積投与量が450～500mgに達すると.その30％が肺線維症や間質性線維症を引き起こす可能性があり.文献では16～3
2mgの投与量が適切であると報告されており.ピンギャンマイシンの投与量は8～16mg/回の治療で日常的に使用され.治療効果と目的も達成され.術後の塞栓症症候群を減少させた。 4 超選択的挿管と回転DSAの応用：挿管手技としては.まず超選択的挿管を提唱すべきである。 PLEを肝動脈から注入し.1ヵ月後の外科病理で肝組織の変性や巣状壊死がみられたとの文献報告があり.PLEが正常肝組織に殺傷効果を残していることが示唆されている。 加えて.血管の変性と多発性動脈血供給にも注意を払う必要があり.特に腫瘍が大きい場合には.血液を供給する動脈の枝を見逃さないように.腹部動脈と上腸間膜動脈をルーチンに撮像すべきである。 第二に.従来のDSAでは前後方向の分布や走行血管の重なりなど一方向の画像しか得られず.冠動脈の単一画像では血液供給動脈の発生源や複数の血液供給動脈が存在するかどうかの判断が難しく.血液供給動脈を一本ずつ選択的に挿管するため.手術時間が長くなり.血管損傷の可能性が高くなる。
この時.回転多方向撮影によって血管の重なりを回避し.腫瘍の血液供給動脈を迅速かつ正確に決定できる回転DSA撮影を選択すべきであり.挿管や試注の繰り返しを大幅に減らすことができる。