低リスクの肺塞栓症患者には外来治療が入院治療に取って代わりうる
執筆者：楊 立渓 出典：China Medical Tribune Date：2011-07-06
広東省中医薬病院腫瘍科 鄧洪氏
欧米の学者による研究で.低リスクの肺塞栓症患者の選択的入院治療に対して.外来治療が安全で効果的な代替治療となり得ることが示唆された。この論文は.2011年6月23日付のThe Lancet誌オンライン版に掲載されました。
非盲検無作為化非劣性試験は.スイス.フランス.ベルギー.米国の19の救急診療科内で実施されました。
死亡リスクの低い急性症候性肺塞栓症患者（Pulmonary Embolism Severity IndexリスククラスIまたはII.リンク参照）を外来群と入院群に1対1の割合で無作為に分け.低分子ヘパリン皮下投与（5日以上）.経口抗凝固療法（90日以上）の順で実施しました。
主要な患者後退は90日以内の症候性静脈血栓塞栓症の再発で.安全性後退は14日または90日以内の大出血と90日以内の死亡率であった。外来患者群と入院患者群の差を区別するために4％の非劣性カットオフが用いられた。
その結果.2007年2月から2010年6月までに344名の適切な患者が試験に登録されたことが示されました。予備的解析では.外来患者171人中1人（0.6%）が90日以内に静脈血栓塞栓症の再発を起こし.入院患者168人中1人も再発を起こさなかった（P=0.011)。
90 日以内に死亡した患者は両群とも 1 例（0.6%）のみであった（P=0.005）．外来患者 171 例中 2 例（1.2%）は 14 日以内に大出血を起こしたが，入院患者は誰も大出血を起こしていない（P=0.031）．
90日後，外来患者3人が大出血を起こし，入院患者には大出血を起こしたものはいなかった（P＝0.086）．平均在院日数は外来が0.5日.入院が3.9日であった。
リンク
肺塞栓症重症度指数のリスク分類
グレードI：肺塞栓症重症度指数（表）スコア＜66。
グレードII：肺塞栓症重症度指数のスコアが66～85点
グレードIII：肺塞栓症重症度指数のスコアが86～105のもの
グレードIV：肺塞栓症重症度指数のスコアが106～125のもの
グレードV 肺塞栓症重症度指数スコアが125点以上
専門家コメント
肺塞栓症の外来治療は患者選択が重要
インペリアル大学（英国）Howard博士
深部静脈血栓症患者に対する外来治療の実行可能性は.いくつかの無作為臨床試験で確立されている。しかし.肺塞栓症の患者はDVTの患者よりも短期的な転帰が悪く.死亡率も高く.低リスクの患者でも院内死亡率は1.1％である。
低リスク肺塞栓症の外来治療と入院治療を比較した他の唯一の無作為化試験は.早期退院群132名のうち2名が死亡したため.そのデータおよび安全性監視委員会（DSMB）によって早期に終了させられた。注目すべきは.上記の研究で用いられた検証されていないリスクスコアでは.55％の患者が外来治療に適していることが確認されたのに対し.The Lancetに掲載された最近の研究では.初期集団のうち外来治療に適していると考えられるのはわずか30％であったことである。このことは.後者における患者選択の良さを示唆しており.肺塞栓症の外来管理における患者選択の重要性を示している。この研究は概念実証としては良いが，大規模サンプルでの肺塞栓症外来治療の前向きな検証が必要である。
低リスクの肺塞栓症患者の治療と問題点
首都医科大学北京安鎮病院呼吸器科 劉 爽（Liu Shuang
肺塞栓症（PE）は.発症が危険な致死的な心肺疾患である。近年.PE治療.特に血栓溶解療法と抗凝固療法は.国内外の医師の注目の的となっている。
現在.PEの診断とともにリスク層別化を行うことで.疾患評価や治療方針の決定により良い参考とすることができます。従来.急性肺塞栓症と診断された患者は入院していましたが.前述のLancet誌の研究では.低リスクの肺塞栓症については外来での治療が提案されています。
しかし.特に現在の中国の医療環境においては.外来治療に伴うリスクも存在します。まず.急性肺塞栓症の患者さんのリスク層別化は非常に重要です。最初に低リスクと判定された患者さんでも.病状が進行するにつれて中リスクから高リスクに移行する可能性があります。2010年に入院した低リスクおよび中リスクの急性肺塞栓症患者90名を30日間追跡調査したところ.7名（7.8％）がより重篤な合併症を発症していたことが判明しました。したがって.低・中リスクの肺塞栓症患者に対して.臨床医は心筋マーカー（cTnI.NT-proBNP.H-FABP）を実施し.臨床症状や心エコーによる動態観察と組み合わせて.PE患者の早期疾患評価と短期予後評価を容易にすることが推奨されます。第二に.初期のワルファリン抗凝固療法中は.血漿プロトロンビン時間（PT）および国際標準化比（INR）の遵守状況を頻繁にモニタリングすることが必要である。第三に.Lancet誌に掲載された研究に登録された症例数はわずか171例であり.より多くの症例を集積し観察する必要があることです。PTやINRのモニタリングを必要としない新規抗凝固薬（リバーロキサバン，アピキサバン，その他のXa因子拮抗薬など）の適用により，外来治療がより便利になり，新規抗凝固薬の価格を考慮しなくても低リスク肺塞栓症の外来治療が可能になる展望が得られると思われる。
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