高エネルギー外傷では寛骨臼骨折を生じることが多く.内固定術で満足な寛骨臼面を再建できたとしても.2～40％に生じる大腿骨頭虚血性壊死に加え.術後の外傷性股関節炎の発生率は57％と高い。 そのため.一度発症すると.人工股関節全置換術（THA）を受ける必要が出てきます。 寛骨臼骨折後のTHA適応は.1）骨折前から股関節の関節症がより重症で人工関節置換術が必要な場合.2）寛骨臼骨折に大腿骨頚部骨折や大腿骨頭裂離骨折が合併する場合.3）重度の骨粗鬆症で内固定術では強固な固定ができない場合.などが稀にある。 寛骨臼後期骨折におけるTHA適応は.1.外傷性変形性関節症の発生.2.壊死した大腿骨頭の崩壊.3.重度の異所性骨化である。 これら3つの合併症は.股関節の痛みや関節の動きを悪くするため.THAに至る。 術前準備 術前赤血球沈降速度およびCRPをルーチンに測定する。 寛骨臼骨折に対する拡大後方アプローチの使用.肥満.非ステロイド系薬剤やホルモンの長期使用.糖尿病.免疫不全.放射線治療などはすべて感染の高リスク因子となる。 術前の白血球分類.血沈.CRP.穿刺液培養.術中生検は.感染症の診断に有用である。 感染の診断が明らかな場合は.術中に関節腔の灌流.抗生物質の注入.人工関節と界面の抗生物質骨セメントを行い.大腿骨頚部と壊死した骨を除去し陰圧ドレーンを留置する必要がある。 状況に応じて.Ⅰ期またはⅡ期の人工関節置換術が行われます。 筆者の病院では.通常の骨盤のオルソパントモグラムや患部股関節の正面・側面像に加え.骨欠損や異所性骨の位置など臼蓋骨の構造を明らかにするためにCT薄層撮影を日常的に行っています。 それに応じて.手術方法.内固定管理.臼蓋欠損や異所性骨の管理などを選択します。 手術手技 手術方法は.①元の寛骨臼骨折に対する手術アプローチ.②内固定と異所性骨の除去の必要性の有無.③坐骨神経損傷の併存の有無.④術者の慣れの点により異なる。 私の病院では.このような患者さんには後外側からのアプローチがほとんどで.ゆるみや坐骨神経損傷などの合併症もなく.良好な結果が得られています。 後方アプローチ（Kocher-Lagenbeckアプローチなど）を以前に使用していた場合.THAに後外側アプローチを選択する際には.以前の瘢痕癒着に注意を払う必要があります。 外旋筋群は回旋間線に沿って切断し.術前に坐骨神経損傷の証拠がない場合は.通常坐骨神経は現れませんが.その完全性を触知し保護する必要があります。 後外側アプローチは寛骨臼の後面をより大きく露出させることができ.寛骨臼前方スクリューの除去を助けるために前方アプローチを併用する必要がある場合を除き.THAに求められるほぼすべての要件を満たすことができます。 以前の骨折固定に前方アプローチを用いた場合.寛骨臼前縁のリリースに後側方アプローチを用いる際には.付着した瘢痕組織が前方の血管損傷を引き起こす可能性があるため注意が必要ですが.リリースが不完全だと.特に大腿骨転位のある患者では装着後の人工関節の再ポジショニングが困難になる可能性があります。 人工臼蓋の選択は生物学的なものが主流で.骨セメント製のものはあまり使われません。 ほとんどの場合.通常の生体用人工臼蓋で十分です。 Zimmer社のメタルトラベキュラプロテーゼのような高摩擦型寛骨臼プロテーゼは.1）寛骨に欠陥がある.2）ずれた骨折が硬化または壊死している.3）寛骨臼を適切にリーミングしても寛骨内に瘢痕組織が残存し.正常な骨の生着を阻害している可能性がある場合に検討されます。 現在.臼蓋骨欠損の分類は.主にAAOS分類.Paprosky分類.Gross分類がある。 臼蓋骨折後の骨欠損の記述にはGross分類がより適していると考え.Gross分類では臼蓋骨欠損をⅠ型包括性骨欠損とⅡ型非包括性骨欠損に分類しています。 包埋骨欠損は臼蓋リングが無傷で.プレーンもしくは再置換術（臼蓋リム固定術）で欠損部を肉芽で埋める手術が可能である。 非包括的骨欠損はさらにIIAとIIBの2つのサブタイプに分けられる。 IIA型は寛骨臼屋根または寛骨臼柱の一部が欠損し.寛骨臼壁の欠損面積は寛骨臼全体の50％を超えない。 IIB型は一方または両方の柱が欠損し.寛骨壁の欠損面積は寛骨面積の50％を超えてしまうものである。 50％カットの理由は.人工寛骨臼の初期安定性は寛骨臼リングのグリップ作用に依存しており.残存寛骨臼リングが50％を超えると.補助支持を必要とせずに人工寛骨臼を効果的にグリップできるようになるからである。 逆に.寛骨臼リングが人工寛骨臼の効果的なクランプを提供できない場合.大きな構造骨移植片や金属補強ブロック.あるいは補強リングの使用といった補助的なサポートを実施しなければならない。 人工関節置換術の際に内固定を外す必要性については.賛否両論があります。 私たちの意見では.内固定具（プレートであれスクリューであれ）が人工寛骨臼の正しい設置の妨げにならなければ.そのままでもよいと考えています。 これにより.手術の難易度を下げ.術中の出血や外傷を軽減するだけでなく.人工寛骨臼の初期安定性を確立することができるのです。 また.内壁を貫通したネジは.制御不能な出血を引き起こす可能性があるため.慎重に取り外す必要があります。 臼蓋骨折の患者.特に外科的治療を受けた患者において.異所性骨化の発生率はBrooker分類によると.グレードI-IIで14％から33％.グレードIII-IVで4％から26％の範囲である。 腸骨大腿骨アプローチ.大腿骨関連骨折.坐骨神経損傷.T字型骨折などが異所性骨化症の素因となる。 異所性骨の除去については.通常.以下の原則に従います。手術中の可視化の障害.関節の脱臼や再ポジショニングの障害.再ポジショニング後の関節可動域に影響を及ぼす異所性骨.衝突による関節の不安定性などです。 このような場合は異所性の骨を取り除きますが.それ以外は不必要な傷や出血を避けるため.取り除かないようにしています。 骨性不連続部の管理では.寛骨軟骨の除去.破断端の硬化した骨や線維組織の閉塞.骨移植後の寛骨臼プロテーゼの装着により.再ポジショニングせずに寛骨臼カップで覆うことができ.多孔性の再プロテーゼを選択でき.寛骨外板固定を必要とせず.ネジの補助で不連続部の骨折端を有効に固定することが可能である。 しかし.骨性非結合の場合.臼蓋を十分にカバーするために再建用プレートによる強固な固定が必要な場合があります。 術後の注意点 術後5週間は抗凝固剤を使用すること.術後1日目から体重をかけない機能訓練を開始すること.患肢の体重負荷の期間は人工関節の種類.骨移植の種類.大きさや安定性によって決定することなどが必要です。 骨量減少が著しい患者さんでは.完全な体重負荷は通常.術後12週間まで遅らせます。 よくある合併症 異所性骨化症 寛骨臼骨折に対する人工股関節全置換術後によく見られる合併症です。 文献に報告されている発生率は非常に一貫性がなく.予防策をとらないセメント人工股関節全置換術では12％から63％.非セメント人工股関節では26％から80％.HAコーティング人工股関節では67.2％であり.中国では6％から33％と低い発生率で報告されています。 Brookerは異所性骨化を5つのグレードに分類している：グレード0 異所性骨化影なし.グレードI 軟部組織に骨島形成.グレードII 骨盤と大腿骨近位部に骨化ブロック各々。 Grade III：骨盤と大腿骨近位部に骨化した塊があり.それらの間の距離が25px以下.Grade IV：著しい骨橋形成があり.股関節はまっすぐであること。 骨折後のTHAにおいて異所性骨化が多発する正確な理由は不明であるが.手術期間の長さ.軟部組織の大きな外傷.軟部組織への骨片の残存.不完全な止血による術後血腫などが関係していると思われる。 異所性骨化は.ほとんどの患者さんでは臨床的に重要ではなく.グレードIIIまたはIVの患者さんは5-10%程度です。 関節の動きに影響を与える場合や.著しい痛みを伴う場合は.外科的切除が可能です。 手術の適応は.一般的に異所性骨化巣が成熟する1年以上後とされています。 しかし.外科的切除が痛みや関節機能に及ぼす影響は不明である。 リスクのある患者さんには.抗炎症性疼痛剤とジホスホネートを用いた予防が可能です。抗炎症性疼痛剤25mgを1日3回.2～6週間経口投与します。 また.術後すぐに5～10日間.合計1000～2000radの低線量放射線療法を行うことも異所性骨化を防ぐのに有効です。 感染症 Bucholtzらの報告によると.感染症の発生率は最大20%である。 Tileらは.これは内固定後の低悪性度骨髄炎の存在と関係があるとし.低悪性度の毒性感染を除外するために.寛骨臼内固定後にTHAを必要とするすべての患者に対して股関節穿刺培養を実施するよう勧告している。 人工股関節の感染症治療の目的は.感染症を根絶し.痛みを取り除き.機能を回復させることです。 治療の基本は.完全なデブリードメントと抗生物質による治療である。 徹底したデブリードメントは.すべての介入の基本的な前提条件である。 デブリードマンには元の切開部を使用し.可能であれば副鼻腔も切除するのがベストです。 術中には.血腫.瘢痕組織.壊死した骨や軟組織.人工関節や残存する内固定を徹底的に除去します。 1）3週間以内に感染が起こった場合.2）人工関節が安定している場合.3）軟部組織に瘢痕組織があまりなく状態が良い場合.4）原因菌が明らかで抗生物質に感受性がある場合.人工関節を残して裏打ちのみを交換することが検討される場合があります。 上記の条件を満たせば.プロテーゼを留置しても手術の成功率は82％～100％.逆に14％～68％程度にとどまります。 また.他の関節にも人工関節を入れている場合や.心臓弁の置換術を受けている場合は.感染の拡大を避けるため.人工関節を保持することは推奨されません。 元の人工関節が残っていない場合.完全なデブリードメント後すぐに新しい人工関節を移植する.すなわち第I相再置換術が可能であり.除去後一定期間後に新しい人工関節を移植する.すなわち第II相再置換術が可能である。 Phase IとPhase IIの選択において考慮すべき主な要素は.1）細菌が抗生物質に感受性があるかどうか.2）骨と軟組織の状態および重大な組織欠損があるかどうか.3）糖尿病などの「高リスク」の感染因子があるか.4）患者が複数の手術に耐えられるかどうか.です。 しかし.感染クリア率が低く.再感染率が高いため.II期再置換術よりも使用頻度が低いです。