1.臨床データ
このグループの8例のうち.3例が男性.7例が女性であった。 年齢は65歳から94歳までで.平均85歳。 最短は2ヶ月.最長は5ヶ月.平均は3ヶ月でした。 新鮮骨折6例.陳旧性骨折4例.うち術後内固定不全3例であり.いずれも転倒が原因であった。
2.処理方法
転子間骨折の患者さんは高齢の方が多いので.手術前に全身状態の改善.併存疾患の治療.患者さんの抵抗力の強化などを積極的に行う必要があります。 同時に.術前補助検査を積極的に充実させ.併存疾患の治療を適時に行う必要があります。 状態が安定した後.手術は選択制となります。 手術は腰椎麻酔と硬性麻酔の併用または全身麻酔で行い.手術アプローチは従来の人工股関節置換術の外側または後外側アプローチで行います。 まず骨折部を露出させ.骨折部の位置を変えてから.クリニークピンで仮固定します。
内固定が失敗した患者に対しては.失敗した内固定を除去し.患部を十分に洗浄し.必要に応じてヨードで消毒した後.通常の人工股関節置換術を行う。
術後は.患肢を外転させた中立位で仰臥位をとり.回旋防止靴を履かせる。 術後は.下肢静脈血栓症の発生を防ぐため.患肢の大腿四頭筋や足関節の機能訓練を行うよう指導すること。
3日後.患肢の屈伸運動が可能となり.1ヶ月後.骨折の治癒状況に応じて.患肢の体重負荷運動.あぐら.側臥位.しゃがみの禁止を.適宜.両松葉杖を使用して実施し.3ヶ月後.X線で骨折の治癒を確認した後.徐々に患肢の体重負荷運動を行っている。
3.治療結果
このグループの10例の術後レントゲン写真では.人工股関節の位置は適切であり.関節の対応も良好であった。9例の手術切開部の治癒はⅠ期.1例の手術切開部の治癒はⅡ期であった。 このグループの10名全員が術後6ヶ月でフォローアップされ.フォローアップ期間は最短で3ヶ月.最長で12ヶ月.平均7ヶ月であった。
1件に死亡例はなかった。 6ヶ月の経過観察後.患肢を90°～140°に屈曲させ.いずれの変形も治癒していない12名の股関節機能をHarris scaleで評価したところ.1名は基本的に受傷前の股関節機能を回復.6名は受傷前の股関節機能を回復.2名は受傷前と比較して有意に股関節機能の改善が見られた。 症例はvery good 7例.good 2例.loosening 1例であり.very good率は90％.骨折非結合.股関節逆位変形.患肢の短縮などの後遺症は認められなかった。
4.ディスカッション
大腿骨転子間骨折は.高齢者に多い疾患である。 長期間の安静や手術により.患者さんに大きな苦痛を与え.命を削ってまで再発することもあります。 転子間骨折の治療については.非手術的治療と手術による内固定術の選択が学者の間でほとんど支持されており.手術的治療の死亡率は非手術的治療の死亡率より有意に低くなっています。
この領域には多くの内固定デバイスがあり.現在.大腿骨外側釘板固定と大腿骨近位部髄内固定の2つが主流で.前者は主にsliding compression screw plate system.後者はγ釘やPFNなどがあります。
近年.本疾患の治療・研究の進展に伴い.いかに患者のベッドタイムを短縮し.外傷を軽減し.四肢機能の回復を最大化するかが.現在の本疾患の治療における重要な原則となっています。 この原則に則り.本疾患の治療法については.国内外の文献に多くの報告があります。
いずれの方法も一定の価値はありますが.その多くは内固定が強く.固定が面倒で外傷が大きく.骨折端の軟部組織の破壊が進み.病気の経過が長期化すること.また高齢者に特有の転子部の骨粗鬆症により.近年内固定の失敗が多く報告されるようになってきています。 その結果.患者さんの痛みが大きくなり.後の治療が不可能になるため.満足のいく結果が得られないのです。 近年.特殊な集団の転子間骨折に対して.人工関節を積極的に使用する研究者がいます。
近年.当科では高齢者の他の股関節病変に対する治療として人工股関節置換術を採用しており.骨折の強固な固定というニーズを満たすだけでなく.股関節の機能改善.股関節合併症の治療.骨折の治癒期間の短縮.寝たきりの軽減.患肢の機能再建のための条件整備を行っています。
また.この術式の選択は.厳密な手術適応.新鮮な上級転子間骨折.新鮮な粉砕転子間骨折.術後の古い転子間骨折でもはや内固定できない患者.転子間骨折に股関節疾患（大腿骨頭壊死.変形性股関節症.リウマチや強直性脊椎炎で股関節機能障害に重大な影響を与えている）を併発している患者に従うべきものです。
人工股関節置換術は.新旧の転子間骨折.特に股関節障害を併発した転子間骨折の治療法として.臨床的に実現可能な方法である。
術中の経験。
手術中にセメントを使用した人工関節を設置する場合.ゼラチンスポンジで骨欠損部を充填できるときは.骨折端や大腿骨髄腔外にセメントを絞り込まないように注意する。人工関節を設置する場合.骨折端の崩壊や変位を避けるために骨髄の拡張や人工関節ステムの打ち込み時に暴力を使わないようにして.人工関節ステムを使用して転子間骨折端の圧縮と固定をしっかりと行うように注意する。
高齢者の転子間骨折では骨粗鬆症が多く.セメントを使用すると機械的安定性がすぐに得られるため.人工関節が大腿骨に順応して完全に一体化し.人工関節の近位端から大腿骨の遠位端まで応力が伝達されることから.著者はできる限りセメント系人工関節の使用を勧めています。 不安定な転子間骨折に対する股関節再建術後の人工大腿骨ステム-セメント-大腿骨構造の初期安定性は.骨セメントの保護効果により再建された股関節骨へのストレスを軽減し.骨折部位の治癒を促進させることに依存しています。
内固定が失敗した患者さんの場合.元の内固定を外した後.骨折が古くなり.骨折端が摩耗・吸収しているので.人工関節の設置角度にもっと注意を払う必要があります。
骨折が大転子または小転子の変位を伴う場合.人工関節装着後の股関節の安定性を確保するため.手術中に大転子または小転子の完全性を保持する必要があります。
半置換術と全置換術の選択は.患者さんの全身状態.耐性.股関節の軟骨表面の損傷状態によって決まります。