当院では2000年1月から2003年9月までに高齢者の不安定な大腿骨転子間骨折27例に人工大腿骨頭置換術を施行し，満足のいく結果を得た．
1.一般情報
このグループの症例は27例で.男性10例.女性17例であった。 患者さんの年齢は67歳から88歳で.平均は74歳でした。 Evans[1]のタイピングによると.11例がIIIA型.10例がIIIB型.6例がIV型であった。 既往症は25例で.冠状動脈性心臓病9例.高血圧症7例.糖尿病6例.老人性認知症1例.胃潰瘍6例.慢性気管支炎5例.腎不全1例.褥瘡1例であった。 二重エネルギーX線検査では.全員に骨折の弛緩が認められ.骨密度はそれぞれ32％から47％減少していた。
2.処理方法
入院後.患肢の皮膚牽引をルーチンに行い.内科的合併症や合併症の治療を積極的に行った。 22例は受傷後5～17日以内に手術，4例は3週間以上経過してから手術，1例は内固定術失敗後11カ月経過してから手術した．
手術：標準的なダブルアクションセメント入り人工大腿骨頭を用い.股関節後外側アプローチで大殿筋と中殿筋の隙間を切り離し.小転子後端の筋群を切断して骨折端と後方関節包を露出させ.関節包を切開して小転子上1～1.5cmの大腿骨頸部に標準的な平面骨切りを施した。 骨折部を後退させ.血流をできるだけ保ちながら.大転子.小転子から骨片を遊離させます。 大腿骨近位部の骨髄腔を開き.標準的な人工大腿骨頭置換術の手法で骨髄を拡張させる。 大腿骨棘の環状部（小転子上）が無傷であれば.それを取り除き.できるだけ形を保ったまま別にリーミングを行います。
大腿骨の髄腔に挿入するのに適した試行型を選択し.大きな骨ブロックを再配置し.細いワイヤーで縛るか再配置用鉗子で仮止めし.試行型を取り外し.水洗いして調製した骨セメントを注入する。 大腿骨の髄腔に人工大腿骨頭を挿入する前に.人工大腿骨頭のステムの根元に環状骨棘を挿入し（または断片化した骨棘を修復し）骨セメントで位置決めをする。 人工大腿骨頭を髄腔に適切な角度と深さで挿入し.骨セメントが固まる前に骨片を置換して圧縮します。 部分的な欠損は骨セメントで埋めることができます。 人工関節の位置が満足のいくものであることを確認した後.関節の位置を変更する。 術後は併存する疾患の治療や全身的なサポートを継続し.24～48時間でドレナージチューブを抜去します。 術後は血液循環を促進し.深部静脈血栓症を予防するために.患肢の大腿四頭筋の等尺性収縮の指導と補助を開始する。 部分的な体重負荷活動は.術後3日目から2週間後に開始した。
3.成果
このグループは27例で.26例がフォローアップされています。 追跡期間は17ヶ月から3年3ヶ月で.平均23ヶ月でした。 術前入院日数は3日から12日.手術時間は65分から100分（平均75分）であった。 術中出血量は280～1100ml，平均650mlで，9例に200～800mlの輸血を行った。術後3日～2週間後に認知症の患者1例が術後35日目に対側転子間骨折で再転倒したが，残りの26例は歩行機能を回復した。 Harris[2]スコアによる評価：Excellent 13例.Good 9例.Accept 4例で.Excellent率は84.6%でした。 術中および周術期の重篤な合併症はなかった。 総入院日数は12日〜35日（平均19日）であった。 このグループでは，経過観察期間が短く，骨折やプロテーゼのゆるみもまだ発生していない．
4.ディスカッション
大腿骨転子間骨折は主に高齢者に発生し.手術以外の治療ではかなり高い死亡率になります。 1960年代.Horowitzは.牽引によって治療された転子間骨折の死亡率を34.6％と報告した。 一方.内固定術後の内科的合併症は.非手術療法に比べ少なく.重症化することもありません。 初期のJewett釘.Ender釘.Richard釘.固定角プレート.Powered hip screw（DHS）.Gamma釘.これらの選択はケースバイケースで行うべきで.例えば安定した転子間骨折で早期に可動性があり体重負荷に有利なDHSは.固定角のある内固定よりも格段に有効であると言われています。 しかし.その欠点は臨床の普及とともに明らかになりつつあり.重度の粉砕骨折や骨粗鬆症の患者さんでは.圧縮応力の作用により.スクリューが大腿骨頭を切断したり.釘の頭が大腿骨頭を貫通したり.釘板接合部で骨折したり.プレートでスクリューが抜け出したりすることがあるのです。
ガンマネイルは.機械的な利点が明らかで.外科的外傷が少なく.骨折の血流を維持し.成功率は98％[3]で.I型およびII型骨折に適しています。 当院では.高齢者の著しい骨粗鬆症性転子間骨折の不安定骨折に対して人工大腿骨頭置換術を行い.早期活動可能.ベッドレスト短縮.四肢機能早期回復により84.6%の優れた治療成績をあげています。 床ずれ.肺感染症.心血管系疾患などの合併症も減少しています。 他の内固定術と比較して.手術による外傷や出血の増加がない。 従来の内固定術に取って代わることはできないが.重度の骨粗鬆症を有する高齢者の不安定な転子間骨折に対して.人工大腿骨頭置換術を行うことができる。
手術の適応
(1) 著しい骨粗鬆症を有する高齢者の不安定な転子間骨折。
(2)生命を脅かすような併発疾患がないこと.または麻酔や外科的外傷の準備が整っていること。
(3）受傷前の歩行機能が良好で.QOL（生活の質）を求めている人。
(4) 内固定術に失敗したもの。
手術のメリット
(1)手術の難易度や技術水準を上げず.人工関節の手術技術を持つ外科医が行えること。
(2) 早期安定化.早期体重負荷と機能的関節運動.早期歩行機能回復。
(3) 長期間のベッドレストによって引き起こされる多くの合併症や全身性骨粗鬆症を軽減することができる。
(4) 内固定不全による変形や骨の不連続性を回避する。
(5）人工関節がすぐに安定し.術前の血液供給が保たれるため.骨折の治癒が促進される。
手術のポイントは.標準的な人工関節の操作技術を応用し.外傷と内固定技術を組み合わせることです。 初歩的な部分の骨折片は.それなりの処置が必要です。 頸部基部の骨折がより完全な患者さんでは.頸部の骨切り後.骨をできるだけ残し.素手で人工大腿骨頭の茎部を広げて入院させます。 荒れた隆起の間にある小さな骨片を一時的に除去することもあります。 大きな骨片への血液供給は.再ポジショニングの妨げにならない範囲で維持されます。 大腿骨のリーミングが完了し.骨セメントを注入する前に.同じ型のトライアルモールドを挿入して再配置のプロセスをシミュレートし.骨折ブロックの正確な位置とプロテーゼの深さと角度を明確にします。
トライアルモールドを裏打ちとして.大きな破砕ブロックを再配置し.ワイヤータイや再配置用鉗子で仮止めし.破砕片をできるだけ近づけ.破砕線間のセメントの埋め込みを最小限に抑えます。 セメント調整後.大腿骨距骨リングまたはより完全な骨片を人工大腿骨頭ステムの根元にあらかじめ接着し.人工関節を設置する際の深さや角度の基準とすることができます。 骨セメントが固まる前にすべての骨片を戻し.適切な圧力をかけて人工関節と周囲の骨に接触させ.小さな欠損部には骨セメントを充填することが可能です。 術後の管理は.人工大腿骨頭置換術と同様です。
重度の骨粗鬆症を有する高齢者の不安定な転子間骨折の治療は.整形外科の臨床上最も困難な問題の1つであり続けている。 この種の骨折にセメントを使った大腿骨頭置換術を使用することには賛否両論がありますが。 セメントによる人工骨頭置換術は.症例の集積と長期間の経過観察を待たねばならず.議論の余地があるが.高齢者の不安定な転子間骨折（III型.IV型）.重度の骨粗鬆症.転子間骨折の内固定不全に対しては.適応と手術方法を正しく理解すれば.最善の選択肢であることは疑いない。