エビデンスに基づく医療とは.「エビデンスに従う科学」であり.「現在利用可能な最善の研究を.臨床スタッフの個人的専門知識と長年の臨床経験.および患者さんの価値と希望を考慮して.慎重に.正確に.判断して適用し.以下の完璧な組み合わせを開発する」ことを指します。 患者ケア対策” エビデンスに基づく医療の要は.エビデンスに従うことである。 そのためには.臨床スタッフの個々の専門知識と長年の臨床経験に基づいた現在の最善のエビデンスを適用することと.私たちの治療計画の策定における患者さんの価値観と要望を組み合わせることが必要です。 エビデンス・ベースト・メディシンの核心は.最良のエビデンスを臨床に適用することです。 南通大学附属病院リウマチ・免疫科 Gu Zhifeng
強直性脊椎炎（AS）は.脊椎と仙腸関節の病変を特徴とする全身性の炎症性疾患で.臨床的には炎症性腰痛.こわばり.運動制限として現れ.一部の患者では末梢関節炎.股関節病変.腱障害.眼筋麻痺などの関節外症状も認められます。 本疾患は.15～30歳の若い男性に発症し.中国での有病率は約0.3％で.患者の約3分の1は予後不良となる可能性があります[1]。 ノルウェーの研究では.ASの患者さんは平均15.6年の罹患期間があり.特に女性.低学歴.ぶどう膜炎.竹の子状脊椎.併発症で仕事を止めざるを得ませんでした。 最近のASの研究.特に生物学的製剤の使用により.ASの予後は大きく改善されました。 しかし.非薬物療法.特に運動療法は.薬物療法に比べ決して重要性が低いわけではないことを認識することが重要である。 ASASは.ASの標準的な治療法として.運動療法と薬物療法を組み合わせることを推奨しています。 予後.QOL.身体的・心理的・社会的適応を改善するためには.患者やその家族への疾患に関する教育.患者への慎重かつ中断のない運動の助言.必要な理学療法が重要である[1-2]。 ASの運動療法に関する研究はほとんどなく.現在の研究はサンプルサイズが小さく.長期的な転帰の観察が不十分であるという問題を抱えています。
本稿では，ASに対する運動療法について，エビデンスベースの医学の観点から最近の研究の進展を概観する。
1 ホームエクササイズ
自宅での運動は.AS患者の痛み.朝のこわばり.機能.気分.生活の質に良い影響を与えることが研究で示されており.時間に制限されず.経済的で便利なことから.好ましい運動形態とされています。 家庭での運動は.レクリエーション運動と背中のトレーニングを組み合わせることができ.どちらも痛みやこわばりを和らげることができますが.背中の運動は患者の体性機能を向上させることができます[3]。 自宅での運動は.病気の期間によって異なる種類の運動を選択する必要があります。 例えば.罹病期間が15年以上の患者さんは.背中の運動が痛みを軽減し.機能を向上させるという事実から.レクリエーション的な運動を選ぶよりも.背中の運動にこだわるべきと言えます。 背中の運動は.特定の軟部組織や関節を動かすのに有効であるため.ASの症状の構造的・炎症的な原因をより効果的に緩和することができます。 しかし.罹患年数が15年未満の患者さんでは.レクリエーション運動によって激しい痛みやこわばりを軽減することも可能です。 理想的な家庭での運動は.運動頻度や運動時間にも注意が必要です[3]。 現在のエビデンスでは.障害の進行を遅らせるためには.運動の強度よりも持続的な運動が重要であり.中強度の運動（2～4時間/週）は.運動なしや高強度の運動（10時間/週以上）よりも機能状態や疾患活動性の面で有益であるとされています[3-4]。 また.毎日・背中の運動を30分以上.週5回行うことで.痛み.朝のこわばり.HAQスコアが有意に改善されることがわかりました。 大規模標本の無作為化対照研究では.ビデオと文書による教育を受けた6ヶ月間の自宅での運動が.患者の自信の向上.自己認識の関節の柔軟性の増加.患者の機能スコア指数（BASFI）の改善を有意に示したが.患者の疾患活動指数（BASDAI）には効果がなかった [5]。 別の小規模ランダム化比較研究では.教育的な自宅での運動が.4ヶ月後に患者の指から地面までの距離と機能スコアを有意に改善することが示された。この効果は.その後の8ヶ月のフォローアップ観察でも.増加はしなかったものの維持されていた [6]． 別の研究では.8週間.20分間の自宅での運動プログラムが.何も介入しなかった患者よりも.脊髄および大関節の柔軟性.機能指標.疼痛.および抑うつスコアを有意に改善したことが明らかにされた [7] 。 小規模な横断研究によると.定期的な運動は痛みを有意に軽減し.QOLを改善することがわかりました。8 AS患者にとって最適な自宅での運動プログラムは.少なくとも週5回.30分であるため.費用対効果を考えると.ASの運動療法として自宅での運動が推奨されるべきです。
患者さんの運動アドヒアランスに対する熱意は.時間の経過とともに低下します。 研究により.罹病期間が短く障害の少ない若年患者は.罹病期間が長く機能低下の大きい高齢患者に比べ.自宅での運動時間が有意に短いことが示されています[9]。 Hidding Aら[10]は.週1回の集団運動と組み合わせた自宅での運動は.9ヶ月後には自宅での運動だけよりも効果が高く.週1回の集団運動と自宅での運動を9ヶ月後に維持した患者は.集団運動から離脱した患者に比べ.有意に高い機能指数を示したと発表しています。 また.この研究では.グループ運動は自宅での運動だけよりも効果的であることが示されましたが.グループ運動には531ドル/年の費用がかかり.75％しか支払う意志がなかったといいます。 したがって.地域や病院で同様の集団運動を提供することで.患者のコンプライアンスを向上させることができると考えられます。 また.自宅での運動時には.適切な運動.レクリエーション活動.姿勢.運動に対する自己効力感など.患者さんのモニタリングと患者さんへの教育を充実させる必要があります。 Helliwellら[12]は.疾患活動性の程度が異なる患者も同様に.自宅での運動が有効であることを示しました。 ある研究では.罹病期間が5年以上またはそれ以下の患者には.6週間の自宅での運動が有効であることが示されました[13-14]。 診断後10年以内に自宅で定期的に運動することで機能が著しく向上するという研究結果があり.病気の初期段階での運動の重要性が示唆されています[14]。
2 水風呂と太極拳療法
水風呂と太極拳療法は.ASの非運動療法において非常に重要な役割を果たすことが研究により明らかにされています。 40週間にわたる大規模な無作為化対照研究では.自宅での運動と薬物療法に3週間のSPA療法を組み合わせることで.患者のBASFIスコアが有意に改善することが示された[15]。 また.3ヶ月間のSPAと運動療法を併用することで.患者の機能状態が有意に改善された研究もあります[16]。 しかし.SPAは高価であるため.AS患者への使用は制限されています。 同結果から.水治療と運動療法を併用することで.運動療法のみと比較して.患者さんの機能状態が有意に改善されることがわかりました。 ある研究では.水治療と自宅でのエクササイズを組み合わせることで.首の柔軟性.痛み.こわばりが短期間で改善されることが示されました。 毎日30分の入浴を3週間続けることで.患者のBASDAIスコアが有意に改善されました[17]。 また.水泳は患者の指先の距離と機能的状態を有意に改善しました[18]。 8週間の太極拳運動は.対照群と比較して疾患活動性を有意に低下させ.柔軟性を向上させることが研究で示されています。 太極拳の運動は.心血管系の改善.筋力の増加.体重の減少.関節の柔軟性の増加により.関節痛などのAS関連症状を軽減することができますが.そのメカニズムについては.さらに調査が必要です[19]。
3 正式な理学療法
正式な理学療法は.AS患者の姿勢.柔軟性.機能.気分に対してポジティブな効果をもたらします。 リハビリテーションセラピストは.患者さんの機能状態や疾患活動性に適した理学療法や補助器具の付与を行うことができます。 大規模な無作為化対照研究では.理学療法士が9ヶ月間自宅での運動に基づいて指導する理学療法が.脊髄の可動性と患者の全体的な知覚を有意に改善することがわかった [20]。 別の小規模サンプル.無作為化.単盲検臨床試験では.4ヶ月間.毎週理学療法士が指導する柔軟性とストレッチのエクササイズは.従来の理学療法より有意に優れていることが示されました。 このプログラムにより.頸椎.胸椎.腰椎の柔軟性向上.筋力アップ.肺活量アップが促進されました。 その結果.このプログラムは.BASFIとBASMIだけでなく.耳壁距離と腰部脊柱側弯を有意に改善することがわかりました[21]。 別の小標本の短期無作為化研究では.6週間の厳しいリハビリテーションが.自宅での運動よりもBASFIとうつ病を有意に改善することがわかった[22]。 股関節の毎日の受動的ストレッチを3週間続けると股関節の可動域が有意に改善し.6ヶ月間運動を継続するとさらに効果的でした[23]。 最近では.AS患者の治療のための運動プログラムが開発されています。 GPR（Global posture reeducation）メソッドは.正しい姿勢を保つことを目的とした具体的な治療プログラムです。 このメソッドは.4つの特定の筋肉群を強化するように設計されています。 介入4ヶ月後.GPR群.従来群ともにベースラインと比較して有意な効果を示した。 GFR群では.従来型群よりも大きな効果が得られました。 1年後に両群とも自宅での運動に切り替えたところ.両群とも患者の機能は低下していたが.GPR群では従来群よりも機能の低下が少なかったという研究結果もある[20]。
多チャンネル運動プログラムでは.有酸素運動とスパイロメトリーが行われました。 AS患者における吸気筋の疲労は.最大肺活量の減少.残気量の増加.代償吸気量の減少を制限し.日常活動やQOLの低下につながることが研究により示されています。 中強度の有酸素運動と従来の治療法を組み合わせることで.脊椎の柔軟性.作業能力.胸部の拡張を大幅に改善することができます。 プログラムは.10分間のウォームアップ（ペーシングとストレッチ）.20分間のペーシング運動による有酸素能力の向上.10分間の胸部拡張運動による肺活量の向上の3段階から構成されています。 このプログラムでは.患者の機能の改善は認められなかったが.従来の治療からの回復が認められた[24]。 週3回.3ヶ月間.50分の多チャンネル運動プログラムにより.胸郭拡張.修正Schoberスコア.後頭壁間隔.脊椎可動性.作業能力が有意に改善された[25]。
4 入所リハビリテーション
QOL（生活の質）に重大な影響を及ぼす疾患.活動性.硬直性.疼痛を有するAS患者の一部には.入院によるリハビリテーションが必要な場合があります。 生物学的製剤が登場し.対象患者数が大幅に減少しているにもかかわらずです。 入院してのリハビリテーションは.疾患の可動性.機能.全体的な感覚の面で有益であることが研究で示されている[26]。 これまで.さまざまなレベルのAS患者さんにおいて.指接地距離.胸郭拡張.胸腰椎.肩の可動性が有意に改善された研究結果があります。 予備的研究では.エナラプリルと入院リハビリテーションの併用は.リハビリテーション単独より有意に有効であることが示された[27]。
要約すると.自宅での運動プログラムは最も便利で費用対効果が高いため.AS患者にとって最適な運動となるはずである。 自宅での運動プログラムの成功の鍵は.運動の強度ではなく.長期的な継続性です。 週1回のグループ運動と患者による長期的な継続性には.温泉.水治療.水泳.胸部拡張.GFR運動.正式なリハビリテーションを組み合わせることがより効果的です。 医療従事者や地域社会が積極的に関わることで.患者さんの生存の質を向上させることができるのです。
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強直性脊椎炎における運動：どの程度が最適か？
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