脊髄損傷の早期リハビリテーション 脊髄損傷のリハビリテーションは.損傷の現場から始まり.受 傷後最初の日から開始すべきである.すなわち.早期リハビ リテーションである。 脊髄損傷後は.脊髄の安定性が損なわれ.様々な複合損傷によりバイタルサインが不安定になります。 したがって.脊髄損傷の初期段階にある患者には. 緊急治療.薬物療法.外科的治療など.さまざまな臨床管理 を行う必要がある。 同時に.脊髄損傷は直ちに全身の機能障害を引き起こすため.早期のリハビリテーションと様々な初期合併症の予防が患者の治癒に重要である。 特に.脊椎の安定が確立され.臨床的に重要な問題が解決されると.リハビリテーションが唯一の問題となります。
長い間.脊髄損傷のリハビリは脊髄損傷の後期または回復期に行われると考えられており.リハビリは臨床治療の継続であると考えられてきた。 その結果.中国の脊髄損傷患者の多くは.総合病院の整形外科や脳神経外科で応急処置や外科治療を受けた後.退院または療養型病院に転院して療養し.その後は臨床治療を終えて回復の可能性を受動的に待っていると考えられていたのである。 早期にリハビリテーションを行わない結果.褥瘡.下垂足.尿路感染症などの合併症が多発し.寝たきりの期間が長くなってしまうのです。 長期間のベッドレストにより.患者さんの身体的・精神的な変化が起こり.回復に支障をきたすことがあります。 脊髄損傷患者に対するEIR（Early Intensive Reha-bilitation）は.短い回復期間と良好なリハビリテーション効果という目標を達成することができます。
米国最大の脊髄損傷センターであるシェパードセンターによる1997年の臨床研究（28）では.受傷後2週間以内にリハビリを開始した人の平均入院日数が最も短く（30日）.機能回復（FIM）が最も高く（41ポイント）.受傷後85日目にリハビリ開始した人は平均35日.FIMは22ポイントの増加にとどまったことが報告されている。 本研究では.脊髄損傷患者の機能回復と入院期間は.損傷してからリハビリテーションプログラムを実施するまでの期間と相関があり.損傷後のリハビリテーションの実施が早いほど入院期間が短く.費用も安く.機能回復（FIM）が得られ.合併症も少ないと結論付けています。 したがって.ある意味で.脊髄損傷に対する早期かつ集中的なリハビリテーションが不可欠である。 脊髄損傷のリハビリテーションにおける「早期」とは.受傷当日から.入院から.手術直後から.ICUからという意味である。 リハビリテーションの成果を上げ.入院リハビリテーション期間を短縮するために.「集中的なリハビリテーション」が重視されています。
集中的なリハビリテーション」。 強化とは.脊髄損傷に合わせたリハビリを行い.体が耐えられる範囲でリハビリの期間を長くすることである。 リハビリの内容を充実させる。 トレーニング方法を改善し.トレーニングの強度を上げる。 例えば.水治療時の水PT.水中バランストレーニング.アクティブスポーツ競技など.リハビリの効率を高めるために。 まだ使える筋肉はすべて入学時から強化する」というのがシェパード・センターの原則だ。
(i) 早期リハビリテーションのステージング
1.急性期不安定期
急性脊髄損傷後.または脊髄手術後約2～4週間以内。 この時.脊椎の安定性は外傷.外科的内固定や外固定の制動によって損なわれているが.まだ完全に安定していない.あるいは安定しているだけである。 同時に.胸腹部.頭蓋大脳.四肢の複合的な損傷が約50％の患者に見られ.また脊髄損傷.特に高位脊髄損傷は多臓器障害を引き起こし.重要なバイタルサインの不安定性を引き起こします。 背骨や状態が比較的不安定なのがこの時期の特徴です。 しかし.早期のリハビリテーションが必要な大切な時期でもあります。 アメリカの脊髄損傷専門医であるDrAppleは.ICUで一刻も早くリハビリを開始し.状態を安定させるべきであると述べています。 呼吸訓練や膀胱機能訓練など.早期のリハビリテーション訓練は.重篤な初期合併症の予防や安定化に重要なだけでなく.将来のリハビリテーションの基礎となることを学びました。 急性不安定期には.リハビリテーションは.その背骨の相対的な不安定さと状態に注意を払う必要があります。 そのため.ベッドサイドでのリハビリテーションが行われます。 PTやOTのセラピストは状態を理解し.どのような訓練ができないかを正確に把握し.訓練の過程で状態の変化を観察する必要があります。
2.急性期安定期
急性不安定期の後.受傷後8週間くらいまで。 この時期の患者さんは.内固定や外固定のステントを適用して.脊椎の安定性を再構築しています。 生命を脅かす複合損傷は治療または制御され.脊髄損傷による病態生理学的変化は比較的安定した段階に入る。 脊髄ショック期の大半は過ぎ.脊髄損傷のレベルや種類はほぼ確定している。 患者は徐々にベッドを離れ.PT室やOT室に入り.評価や訓練を受けることになります。
(B) 早期リハビリテーション評価
リハビリテーション評価は.リハビリテーション治療の基本であり.臨床医学における病気の診断と似ているが.病気の性質や種類を判断するのではなく.機能障害の性質や程度を判断するものである。 脊髄損傷の早期管理には応急処置と臨床治療の両方が含ま れるため.早期リハビリテーションの評価には機能障害に関 連する臨床的要素も含まれる。
1.リハビリテーション評価の内容
(1) 脊髄機能の評価には.一般に.脊椎骨折の種類と脊椎の 安定性.脊髄損傷のレベルと範囲.筋力スコアと感覚スコア. 脊髄装具の評価.および自立能力評価を含むべきである。
(2) 身体機能評価：関節機能評価.筋機能評価.上肢機能評価.下肢機能評価.自助具・歩行装具評価.排尿・性機能評価.心肺機能評価。
(3) 心理的機能の評価には.一般に心理状態の評価.性格の評価.痛みの評価が含まれ.これらは心理学者が実施することが望ましい。
(4) 社会的機能評価とは.一般に.生活能力の評価.就労可能性の評価.自立度の評価等をいう。 一般的な臨床病院では.リハビリテーション科の医師が評価を行うことが望ましい。 リハビリテーションの終了時に.雇用可能性の評価を行うことができます。
2.リハビリテーション評価の形態
リハビリテーション評価は.担当医（整形外科.脳神経外科）またはリハビリテーション医が.看護師.PTセラピスト.OT.必要に応じて心理士の参加を得て.リハビリテーション治療チームのミーティングという形で行うことが望ましいです。 会議では.患者さんの臨床情報とリハビリテーション評価の内容を検討し.リハビリテーション目標を決定してリハビリテーション計画を立て.指導医またはリハビリテーション医からリハビリテーション処方箋が発行されます。 リハビリテーションの目標には.マイルストーンと全体的または基本的な目標が含まれている必要があります。 リハビリテーション治療計画とは.リハビリテーションの目標や患者さんの全身状態に基づいて.様々なリハビリテーション治療の手段を順次配置していくものです。 実施中は.患者さんの状態に応じてリハビリ目標を調整し.リハビリ計画を変更することができます。 脊髄損傷の初期のリハビリテーション評価において.脊髄の安定性の評価は非常に重要である。 脊椎が不安定な患者や急性不安定期の患者は.ベッドサイドで評価・訓練する必要があり.不安定性をもたらす評価やリハビリ治療は.担当医師.OT.PT.ナースプラクティショナーの連絡・コミュニケーションを強化し.必要に応じて訓練内容・配置を調整する必要があります。
3.一般病院におけるリハビリテーション評価
現在.脊髄損傷の初診は.総合病院の整形外科や脳神経外科がほとんどです。 一般病院での緊急治療や手術の後.リハビリテーション評価やリハビリテーション治療をどのように行うかは.現実的な問題である。 現在.中国には正式なリハビリテーションセンターや脊髄損傷センターがほとんどないため.一般病院のリハビリテーション医療資源を十分に活用し.患者が一般病院で過ごす時間を利用して適時に早期リハビリを行うことが重要であり.そうすべきである。 現在.多くの脊髄損傷患者は.救急や手術の後.基本的に一般病院で寝たきりで回復を待つか.回復期の「リハビリテーション病院」に転院しており.早期回復の時期を逸しているだけでなく.資源の浪費にもなっています。 私たちの限られた経験から.評価と治療における「多職種協働」のアプローチは.一般病院でも試験的に採用することが可能です。 有能な整形外科医や神経内科医が主宰し.相談内容に応じてリハビリテーション医や泌尿器科医を同席させ.担当看護師にも参加してもらい.早期リハビリテーション評価やリハビリテーション目標・リハビリテーション計画の策定を行います。 リハビリテーション治療計画決定後.対応する診療科の医師がリハビリテーション治療計画の実施を担当し.担当看護師がリハビリテーション治療計画の実施を調整します。 早期リハビリテーション治療
早期リハビリテーション治療は.早期リハビリテーションのステージングにしたがって段階的に行う必要があります。 急性期の不安定な時期には.ベッドサイドで臨床治療と並行してリハビリテーションを実施することが望ましい。 安定期に入ったら.徐々にベッドから離れ.リハビリのトレーニングルームでトレーニングを行うようにしましょう。 ベッドサイドトレーニングからベッドリリーストレーニングへの流れは.看護師の指導のもと.必要に応じて添え木をしながら.段階的に進めていくことが大切です。 まず.寝た状態から座った状態まで.ベッドの頭部を徐々に上げていくこと。 また.体位性低血圧を防ぐために.頸椎損傷の患者さんには腰回りラップベルトや下肢の弾性ストッキングを装着していただきます。 一般的に1～2週間の移行期間を経て.患者さんはベッドから離れることができるようになります。
1.急性期不安定期
この時期は.臨床治療とリハビリテーションが同時進行で.かつ相互に行われます。 例えば.脊髄損傷の患者さんは肺炎などの呼吸器系の合併症を起こしやすいので.肺炎の治療と同時に呼吸機能訓練を実施することは非常に有効です。 近年.頸部過回転麻痺の早期生存率は著しく向上しており.呼吸機能リハビリテーションとの関連性が指摘されています。 米国最大のシェパード脊髄損傷センターでは.すでに呼吸リハビリテーション療法（RT）を専門的に行っています。 気管チューブを装着された患者さんがPTトレーニングを受けている様子です。 早期リハビリテーションの主な要素としては.関節可動域訓練：頚椎不安定症の場合.肩の外転は90度を超えてはならない.胸腰椎不安定症の場合.股関節の屈曲は容易に90度を超えてはならない.筋力訓練：急性期に筋萎縮や筋力低下が起きないよう.積極的に運動できる筋肉はすべて運動させることが原則.呼吸機能訓練：胸式呼吸（胸腰椎損傷）や 呼吸訓練：胸式呼吸（頸部分損傷）.腹式呼吸（頸部分損傷）を含む.姿勢喀痰排出訓練.胸部受動運動訓練：肋骨を動かし.肋骨関節や横肋骨関節の癒着を防ぐために胸骨を毎日2回適度に圧迫するが.肋骨骨折などの胸部損傷時には禁忌とする。 膀胱機能訓練：緊急時には.摂取量のコントロールが困難なため.尿道留置カテーテルを使用することが多い。 水分補給の静脈内投与を中止した後.間欠的カテーテル挿入と自発的または反射的排泄訓練を開始します。 急性不安定期には.1日1～2回のリハビリテーショントレーニングを行い.過度な負荷はかけないようにします。
2.急性安定期は.基本的に主な臨床治療が終わり.患者さんの脊椎.状態ともに安定している状態です。 急性不安定期のトレーニングを強化することを基本に.姿勢の変化やバランストレーニング.移乗・移動トレーニング.車椅子トレーニングなどを追加していくことが必要です。 トレーニングの内容や強度は.各患者の年齢.身体状態.脊髄損傷のレベルや程度によって異なる。 ただし.この期間はリハビリテーション訓練の内容を強化し.リハビリテーション訓練に費やす時間は1日2時間程度とする。 トレーニング中の心肺機能の変化のモニタリングに注意する。 PT・OT訓練室での訓練後.病棟で看護師の指導のもと自己訓練を行っていただきます。 この間.上肢・下肢の装具が必要な人には.それを使って訓練してもらう必要がある。 同時に.地域や家庭への復帰.リハビリの継続のために必要な準備を行う必要があります。 半身不随の患者さんでは.筋肉の痙攣や関節の拘縮の程度が様々で.リハビリテーション治療の効果に影響を与えることがあります。
筋肉のけいれんは.理学療法や薬物療法.あるいは手術で治療します。関節の拘縮は予防が最も重要で.発生させてはならないものです。
理学療法：冷温.電気.超音波.ワックス.気晴らし.マッサージなど。
薬： マイナ.バクロフェン.チザニジン.ボツリヌス毒素.フェノール.など。
手術：筋延長術.腱移行術.神経切断術.sprなど。