I. 脊髄損傷に対する早期リハビリテーション治療の概要
脊髄損傷のリハビリテーションでは早期介入が重視される。 早期リハビリテーションは脊髄損傷患者の機能回復に有益であり.合併症を減らし.QOLを向上させる。
1.早期リハビリテーションの一般的な流れ
初期の脊髄リハビリテーションの一般的な過程は.中期から後期のリハビリテーションと同じである。 現在.早期リハビリテーションでは.3段階のリハビリテーション評価が重視されています。 第1期リハビリテーション評価は.入院時にリハビリテーション目標を設定し.目標に応じたリハビリテーション訓練計画を明示し.その計画に沿ってリハビリテーション治療を行うものであり.一般的には治療開始1ヶ月後に第1期リハビリテーションの問題点と成果.次のステップの計画をまとめる第2期リハビリテーション評価.第3期リハビリテーション評価では患者のリハビリ予後とリハビリ目的地の評価も行う必要があります。
2.脊髄損傷による障害の予防は.3つのレベルに分けられる。
レベルIの予防とは.病院前の救急医療.病院後の救急搬送.検査・治療時の脊髄の損傷を予防することである。
レベルⅡの予防は.脊髄損傷発生後の様々な合併症の予防と早期リハビリを指す。
レベルIIIの予防は.脊髄損傷により機能障害が生じた後 に.すべての残存機能を最大限に利用するための包括的なリ ハビリテーション手段を適用することである。
3.脊髄損傷治療における多職種連携
脊髄損傷のリハビリテーションは.受傷後からの多職種連携が必要です。 一般的には.臨床医.リハビリテーション医.看護師.リハビリテーション訓練士.心理士などの関連部門が共同で治療チームを結成して介入する必要があり.上記の条件が揃わない場合は.関連知識を参考に住民に同行して在宅でリハビリテーションを実施したり.総合病院が定期的に協議してリハビリ治療チームを結成して早期リハビリテーションを実施することも可能である。
脊髄損傷の早期リハビリテーション
脊髄損傷の早期リハビリテーションは.急性不安定リハビリテーションと急性安定リハビリテーションに分けられる。
早期リハビリテーションは.急性不安定期：受傷後4週間以内.急性安定期：受傷後4～10週間に分けられる。
1.急性不安定相のリハビリ治療の原則と主な内容。
(1) 治療方針
治療原則は受傷後4週間以内.1日1～2回.トレーニングの強度は過度であってはいけないとされています。
(2) 主な内容
関節可動域訓練：頚椎不安定症の場合.肩の外転は90度を超えてはならない.胸腰椎不安定症の場合.股関節の屈曲は90度を超えてはならない。
筋力強化トレーニング：筋萎縮や筋力低下を防ぐため.積極的に運動できる筋肉はすべて運動させることを原則とする。
呼吸訓練：胸式呼吸（胸腰部損傷時）.腹式呼吸（頸部損傷時）.姿勢喀痰排出訓練.胸部受動動作訓練（肋骨骨折の患者には禁忌）など。
膀胱機能訓練：緊急時には尿道留置カテーテルを使用することが多い。 水分補給を中止した後.間欠的カテーテル挿入と随意排泄または反射排泄の訓練を開始します。
2.急性期安定期におけるリハビリテーション治療の原則と主要要素
(1) 治療の原理
急性期安定期リハビリテーション治療の原則は.リハビリテーション訓練内容の強化.リハビリテーション訓練時間は1日2時間程度.体位変換やバランス訓練.移乗や移動訓練.車椅子訓練などを増やす.患者ごとに訓練内容や強度が異なる.心肺機能変化のモニタリングに注意する.PT・OT訓練室での訓練終了後は.病棟で自主訓練.上下肢の支持器が必要な人にはそれを装着して促進することです トレーニング
(2) 主な内容
急性期安定期リハビリテーション治療の主な内容は.寝返り・座位訓練.座位バランス訓練.支持移動訓練などを増やす必要があります。
3.脊髄損傷者の早期心理リハビリテーション
また.脊髄損傷者の早期の心理的リハビリテーションも必要である。 脊髄損傷者がリハビリ訓練の重要性を正しく理解し.リハビリ訓練に専念できるよう導くことが回復の鍵であり.また患者の心理的圧迫を和らげることにもつながるのです。
脊髄損傷の初期段階における一般的な臨床的問題の管理
脊髄損傷の初期にしばしば起こる臨床的問題には.皮膚障害.排尿障害.呼吸困難などがあります。
1.肌荒れ
予防策として最も有効なのは.定期的な寝返りを主張すること.骨の突出部分の圧迫を減らすこと.局所褥瘡の乾燥と定期的な薬剤交換.傷口に壊死組織や感染がある場合は外科的処置を行うこと.などである。
2.排尿障害
尿閉型障害では.膀胱の空洞化を促進することが治療の原則であり.初期には通常尿道カテーテルを留置する。 初期の留置尿道カテーテルは.感染を防ぐために定期的に開封.洗浄し.2週間ごとに交換することに留意する。失禁型障害では.膀胱の貯蔵機能を促進することが治療の原則で.留置カテーテルの代わりに外尿道コレクターを使用できる。特殊な場合を除いて.恥骨上体膀胱切除術は使用しない。
3.排便の問題
脊髄損傷患者は.2～3日に1回は定期的に排便すること.失禁がある場合は.肛門周辺に染み込んだ便がびらんを起こしやすいので.速やかに処置して肛門周辺の皮膚を清潔に保つこと.便秘の場合は.栓をして排便を助けたり.センナ葉を水に浸してお茶代わりにすること.食事規制に注意し.繊維質や量.栄養を多く含む食事であること.などがあげられる。
4.呼吸困難
脊髄損傷者における呼吸困難の一般的な臨床状態は2つある。 一つは呼吸困難を伴う頸髄損傷.もう一つは胸部臓器損傷を伴う脊髄損傷である。 その管理は.急性期の頚髄損傷では.予防策の強化と呼吸機能訓練の実施.胸部臓器損傷を併発した脊髄損傷では.多職種による共同治療の実施が必要である。
5.四肢の腫れ
脊髄損傷の初期には.まず四肢の骨折や軟部組織の損傷の有無により.四肢の腫れを判断する必要があります。 異所性骨化は通常遅れて発症し.主に大腿部の腫脹を伴うのに対し.下肢血栓症は下腿部の腫脹を伴うことが多く.これも下肢DVTと超音波検査.血清検査.X線検査を組み合わせることで鑑別が可能であるとされています。
下肢DVTの主な予防法としては.ベッド上での安静時に患肢の体位変換や挙上を定期的に行う.ベッド上での安静時に麻痺肢の能動・受動運動を定期的に行い.マッサージや気波圧迫療法を併用する.麻痺肢に弾性ストッキングの着用や弾性包帯を巻く.高血糖や高粘性などの高凝固性血液を補正し抗凝固薬の予防的な投与が挙げられます。 血栓症の場合.急性期には10～14日間の絶対安静.患肢の挙上.患肢のマッサージの禁止.血栓溶解療法や抗凝固療法の関連部署への相談など。
異所性骨化とは.解剖学的に骨が存在しない場所に新しい骨が形成されることです。 局所の炎症症状が現れたら.関節可動域訓練を少し減らし.また.局所に冷湿布を貼ったり.抗炎症剤を服用したりして炎症の増加を抑え.炎症が軽減したら.関節可動域を確保するために積極的に関節可動域訓練を行ってください。
6.四肢の痙攣と関節の拘縮
筋痙攣は上部運動ニューロン損傷後の回復過程に伴う症状で.関節拘縮は関節周囲の皮膚.筋肉.腱の長期的な制動によって起こる関節運動障害で.関節可動域の制限によって現れるものです。 慢性的な四肢の痙攣は.関節の拘縮を引き起こす可能性があります。
脊髄損傷後の筋痙攣の管理：損傷者は早期に治療を受けるべきである；痙攣には薬物療法が好ましい；次いで運動療法と理学療法；水治療法は脊髄損傷肢の痙攣を緩和することができる。 関節拘縮の予防には.受傷後早期に正しい肢位を保つことが重要であり.また.関節可動域維持訓練を受傷後早期に開始することが必要である。
7.ハイパーサーミア
一般的な原因は.中枢調節障害と感染症です。 まず.感染性の発熱を除外する必要があります：上気道感染.肺感染.尿路感染など。感染による発熱の場合は.積極的に抗感染治療を行う必要があります。また.中枢調節障害.すなわち中枢性発熱が関連している可能性もあります。物理的な冷却を優先し.放熱に注意する必要があります。
8.心拍数.血圧の問題
脊髄損傷四肢麻痺の患者は.頭痛.多量の発汗.息切れ.皮膚の紅潮などの症状が現れ.反射亢進を起こすことがあります。 治療：直ちに頭部を高くした姿勢をとり.できるだけ早く引き金をはずす。それでも緩和されない場合は.降圧剤を投与して症状を緩和させる。
患者は姿勢低 下を起こすことがある。 応急処置：すぐに体位を変え.患者を平らにすることで.ほとんどの患者は安楽死できる。 予防策：定期的な体位変換.徐々にベッドの頭を上げる訓練.徐々に座る時間を長くする.ラップバンドや弾性ストッキングの装着.患者によっては薬物療法を行うこともある。
早期リハビリの終了後.患者さんの状態に応じて.家庭や社会への復帰を目指す後期リハビリに一定の時間を費やすことができます。