脊髄損傷の初期合併症の予防と管理
脊髄損傷の合併症は多く.運動器系.呼吸器系.循環器系.褥瘡.泌尿器系の5つが主なものである。
I. 運動器の合併症
運動器の合併症として最も多いのが関節拘縮です。 脊髄損傷後は相当期間寝たきりになるため.関節可動域訓練に注意を払わないと.重度の関節拘縮を起こし.その後の介護能力に影響を及ぼす可能性があります。
したがって.関節拘縮を回避するためには.ベッドレスト中に関節の能動・受動運動を1日5回以上.全範囲で行うこと.体位に注意し.横になって肩の外転や肘の伸展に注意すること.関節を機能的に保つためのスプリントやパッド.特に手首や足首関節に注意すること.生命の危険を伴う関節拘縮には外科治療を考慮することが望ましいとされています。
II.呼吸器系合併症
呼吸器系の合併症は.初期の脊髄損傷によく見られる 合併症である。 そのメカニズム.臨床症状.管理方法について教えてください。
1.脊髄損傷による呼吸器系合併症の発症機序
脊髄損傷に伴う最も重要な呼吸器系合併症は.肺感染症.肺無気肺.呼吸不全である。 呼吸器系の合併症は.脊髄損傷後の呼吸筋の神経支配の喪失に 関連している。 一次呼吸筋には肋間筋と横隔膜が.二次呼吸筋には腹筋と頸筋がある。
脊髄損傷後に呼吸筋の神経支配が失われると.呼吸機能が著しく低下し.寝たきりの状態で痰を吐くことができるため.痰や気道の閉塞が起こります。
2.脊髄損傷レベルが呼吸機能に及ぼす影響
脊髄の解剖学的構造によると.胸部12位以下の脊髄損傷では.呼吸筋を支配する神経は正常なので.呼吸筋は正常に機能するが.頚髄損傷では.肋間筋と腹筋は完全に麻痺し.横隔膜を支配する神経は主に第3～5頚節から発生するので.第4頚椎位以下の脊髄損傷では横隔膜機能を一部保存でき.第4頚椎位以上の脊髄では全ての呼吸筋機能が喪失し人工呼吸器 換気が必要です。
3.脊髄損傷に伴う呼吸器合併症の臨床症状
脊髄損傷の肺合併症には.息切れ.脈拍の増加.著明 な不安.体温の上昇.呼吸数の変化.分泌物の量と粘 度の増加.肺活量の減少が含まれる。
4.脊髄損傷による呼吸器合併症の予防と治療
治療よりも肺の合併症の予防が大切です。 寝たきりの間は.積極的な呼吸機能訓練を促し.定期的に寝返り.背中をたたき.咳の際には両手を肋骨弓の下縁に当て.胸郭を後上方に押して痰の排出を助ける（肋骨骨折の合併には注意が必要）.気道閉塞と合併する場合は.複合姿勢ドレナージを施すとよいでしょう。 肺無気肺の管理については.初期には痰の排出や定期的な寝返り.背中をなでるなどの補助を行い.無気肺が改善しない場合は.ファイバースコープを用いた無気肺の解消を検討することが可能です。 また.肺感染症をコントロールするために.抗生物質の早期かつ合理的な使用を重視すべきである。 上部頸髄損傷.濃い痰.重度の肺合併症のある患者には.早期の気管切開が非常に重要である。
循環器系合併症
脊髄損傷の初期の心血管系合併症である低心拍.姿勢低 下.自律神経過敏に対処するためにはどうしたらよいか。 脊髄損傷患者において.深部静脈血栓症をどのように予防することができますか？ 脊髄損傷に伴う主な心血管系合併症には.心拍数低下.姿勢 低下.自律神経過反射がある。 これらは.脊髄損傷後の交感神経と副交感神経の機能障害に関連しています。
1.低心拍のメカニズムと対処法
心拍数の低下：心臓を支配する交感神経はT1-4脊髄節に由来し.T6以上の脊髄損傷は心臓を支配する交感神経に影響を与えるが.迷走神経は正常に機能するため.脊髄損傷後に心拍数の低下が起こりやすいと考えられる。 心拍数が50拍/分以下になった場合はアトロピンを使用し.40拍/分以下になった場合は一時的なペースメーカーを検討することがあります。 迷走神経へのいかなる刺激も循環器系に変化をもたらし.重症の場合は心停止を起こす可能性があることを強調しておきます。例えば.気管内刺激（吸引）は心停止を起こす可能性があり.必要に応じて予防的にアトロピンを適用することができます。 これは通常.脊髄損傷後2-3週間で自然に治る。
2.姿勢低血圧のメカニズムと対処法
脊髄損傷後の交感神経のアンバランス.末梢血管や静脈の血管拡張.返血量の減少など。 姿勢低血圧は.横臥位から立位へ変化した後の収縮期血圧が20mmHg以上.拡張期血圧が10mmHg以上低下することで判定されます。 患者さんには.めまい.吐き気.発汗などの症状が現れることがあります。 治療：弾性包帯.胴回りを巻いて血液の還流を良くし.姿勢の訓練を行う。必要に応じて血圧を上げる薬（ドブタミン）を塗布する。 一般的には.受傷後2～6週間で自然に治ることが多いようです。
3.自律神経過敏症のメカニズムと治療法
自律神経過敏症は.脊髄損傷後のリハビリテーションでも頻繁に問題になる。 そのメカニズムは.損傷レベルより下の内臓充満が交感神経を刺激して神経伝達物質を放出し.血圧の上昇につながる。副交感神経（迷走神経）は反射的に興奮するが.そのインパルスは損傷した脊髄を通って損傷レベルより下に伝わりにくく.血圧上昇に対抗できず.代わりに徐脈.損傷レベル以上の血管拡張（頭痛.皮膚の赤み）.大量の発汗を起こす。
自律神経過敏症の原因としては.膀胱拡張.尿路感染.膀胱鏡検査やウロダイナミクス.難産.精巣上体炎や陰嚢圧迫.直腸拡張.結石.外科的緊急事態.痔.DVTやPE.褥創.皮膚骨折や破折.虫さされ.衣類のひっかけ.異所性骨化.痛み.などよく知られているもの。
治療手順：患者に素早く座るように助言し.ひっかかりの原因となっている衣類や器具を緩め.2-3分ごとに血圧脈拍を確認し.植物性反射過敏症の原因となりうるものがないか.泌尿器系からチェックする。
尿道カテーテルがない場合は.速やかに尿道カテーテルを挿入・留置する；尿道カテーテルがある場合は.開存性を確認する；血圧が高い状態が続く場合は.直腸障害を考え.必要に応じてグリセリン浣腸を行い腸管排出を行う；速効性・短時間作用型の降圧剤.一般的にはニフェジピン.10mg.舌下投与はお勧めしない；上記治療後も症状が著しく消失しない場合.入院の上 上記の治療を行っても症状が著しく緩和されない場合は.集中治療室に入院して血圧をコントロールするための薬物を適用し.他の可能性のある原因を引き続き探す必要があります。
4.深部静脈血栓症(DVT)の管理
脊髄損傷者ではDVTの発生率が高い。 DVTのピークは脊髄損傷後7-10日目です。
1.DVTの管理
また.DVTの管理は.治療よりも予防に重点を置いています。
(1) 機械的防止
一般的な方法は.圧迫ストッキングと体外式空気圧迫装置です。DVTは受傷後72時間以内には発生しにくいので.機械的方法のみを選択することもできます。
(2) 薬理学的方法
使用前に活発な出血を除外する必要がある。受傷後72時間から開始し.一般的には低分子ヘパリンを皮下注射する。8～12週間継続する。外科的治療が必要な場合は.手術当日に低分子ヘパリンを中止し.機械的抗凝固を継続適用することが可能である。
2.DVTの診断
DVTの患者は.片側の下肢の腫脹.紅斑.下肢の疼痛.圧迫感.重苦しさ.突然の呼吸困難.胸痛.低酸素血症.頻脈.原因不明の発熱を呈します。 静脈造影.スパイラル肺CT.肺動脈造影は.臨床症状が強くても所見が陰性な場合に実施されることがあります。 このうち.静脈造影はDVTの診断のゴールドスタンダードとして知られています。
3.DVT・PEの治療
診断がつけばヘパリンとビタミンK拮抗薬（ワルファリン）の抗凝固療法を併用する。INRに応じてワルファリンの投与量を調整し.24時間INRが2.0を超えたらヘパリンを中止する。少なくとも3カ月間はビタミンK拮抗薬を服用し.その間INRを2～3に維持する。抗凝固療法の禁忌者には下大静脈フィルター留置を検討する。
IV.褥瘡（じょくそう
1.褥瘡の分類
褥瘡は.血流障害の結果として生じた.または生じつつある局所的な皮膚の壊死である。 不適切なケアにより.脊髄損傷者の80％が程度の差こそあれ褥瘡を発症し.脊髄損傷者の30％が複数の部位に褥瘡を発症しています。 褥瘡は以下のように等級付けされる：グレードⅠ：表皮と真皮の浸潤で.押しても治まらない局所の発赤を伴うもの.グレードⅡ：皮下組織の浸潤で.局所の破壊.水泡または皮膚の崩壊を伴うもの.グレードⅢ：皮膚と筋層全体の浸潤で.深いクレーター状の変化と周辺組織の浸潤を伴うもの.グレードⅣ：骨と関節構造の浸潤で.周辺組織の破壊と洞路形成の可能性を有するもの。
2.褥瘡のリスクファクター
褥瘡の危険因子としては.脊髄損傷後の四肢の運動制限.横隔膜の不適切なケアによる皮膚の湿潤による損傷の悪化.損傷レベル以下の感覚の喪失による身体の保護機構の喪失.軽微な外傷の不適切な処置による皮膚損傷の急激な悪化.四肢の痙攣による損傷や運動時の皮膚の剥離などが挙げられます。
3.褥瘡（じょくそう）のできやすい部位
褥瘡の好発部位は.仙骨.坐骨結節.大転子.踵の骨などです。
4.褥瘡（じょくそう）の予防と治療
褥瘡の95％は避けることができ.皮膚を健康に保つことが褥瘡予防のカギとなります。 治療と同じくらい大切なのが.予防です。 褥瘡の予防と治療：就寝中に朝晩1回ずつ.特に骨隆起部の皮膚をチェックする.2時間ごとに体位を変える.褥瘡防止パッドを使用する.皮膚を乾燥させて清潔に保つ.頸4以上の圧迫を減らすために電動車椅子を使う.頸5.6レベルで左右側方除圧を使う.頸7以下の圧迫を減らすために手動サポートを使用するなどです。 重度の褥瘡は.フラップを外科的に移植することで早急に治癒させることができます。
5.尿路系合併症
(1) 脊髄損傷後の泌尿器科的変化について
脊髄損傷者の死亡の3.5％は泌尿器科合併症が原因であり.脊髄損傷者の死亡の5.2％は泌尿器科疾患に関連しており.脊髄損傷者は一般集団と比較して泌尿器科疾患で死亡する確率が10.9倍である。
脊髄損傷後の泌尿器系の変化：脊髄損傷後も腎臓と尿管は機能しているが.強制排尿筋と括約筋は神経支配の喪失により機能不全となり.脊髄損傷患者は尿意を感じられず.自力で排尿することができなくなる。 脊髄損傷後の排尿変化は.起立筋の反射亢進（仙髄以 上の損傷で起こり.不随意排尿.高残尿量.起立筋伸展筋の相乗的 機能不全で現れる）および起立筋の反射欠如（脊髄円錐または 仙髄神経根損傷で起こり.膀胱収縮不能および充填性失禁 で現れる）により明らかにされる。
(2) 脊髄損傷後の膀胱機能管理について
脊髄損傷後の膀胱機能管理には.尿道留置カテーテル. 間欠カテーテル.外部導尿器.恥骨上膀胱吻合術の4つの方法が ある。 低圧で尿を貯め.低圧で尿を排出し.尿路感染を回避し.上部尿路の機能を守ることを目的とした治療です。
1.尿道留置カテーテル適用の適応症
尿道留置カテーテルの適応：急性期の患者における大量の輸液.意識障害.強制排尿筋の過度の圧迫.尿管逆流の一時管理.患者の手の機能障害によりカテーテルの間欠挿入ができない場合.その他カテーテルの間欠挿入が不可能な場合など。
恥骨上体瘻の適応症
恥骨上体瘻の適応：尿道構造異常.尿管閉塞の再発.尿管挿入困難.会陰部皮膚破壊.男性患者の前立腺炎.尿道炎.精巣・副睾丸炎.その他精神的問題など。
間欠的カテーテル留置の適応
間欠的カテーテル挿入の適応：間欠的カテーテル挿入は.患者の手の機能が正常であるか.介護者がカテーテル挿入に対応できる場合に限り.できるだけ早く実施する必要がある。
次のような場合には.間欠的カテーテルの使用を避けるべきである：尿道構造の異常.膀胱頸部閉塞.膀胱容量＜200ml.意識不明または心理的要因による遵守不能.カテーテル挿入に要する時間.大量の液体投入.膀胱充填により重度の自律神経過反射を引き起こす可能性があること。
(3) 尿路感染症とその管理
脊髄損傷の不適切な管理は.尿路感染症にもつながる。 初期症状には.尿中の沈殿物の増加.尿の色の濁り.尿中の独特のにおい.血尿がある。
管理原則：水分を十分に摂る.カテーテルの挿入回数を増やす.コーヒーなど刺激の強い飲み物を控える。 発熱.悪寒.吐き気.頭痛.けいれんの増加.異常な痛みや灼熱感.自律神経の過剰反射.白血球の増加を示唆する尿路などの症状が出たら.尿路感染症と考え.抗生物質で治療する必要があります。 抗生物質による治療を行い.薬剤感受性試験の結果に応じて投与量を調整する。同時に.排尿を開放的にし.必要に応じて尿道カテーテルを留置し.開放排尿を基本にできるだけ多くの水を飲ませるようにする。