虚血性大腿骨頭壊死症の診断と治療法の検討
虚血性骨壊死は.無菌性骨壊死とも呼ばれ.骨への血流が途絶えた後に骨細胞死とその後の修復過程が起こる特異な疾患である。 虚血性骨壊死は全身の多くの骨に起こる可能性がありますが.大腿骨頭の虚血性壊死が最も一般的です。 米国整形外科学会による虚血性骨壊死の新しい定義は.大腿骨頭への血液供給の途絶または障害により.骨細胞および骨髄成分の死とその後の修復が起こり.その後.大腿骨頭の構造変化と崩壊が起こり.関節痛と関節機能障害が生じるというものです。 中国における大腿骨頭虚血性壊死の発生率に関する統計はありませんが.米国や日本の統計によると.中国における大腿骨頭虚血性壊死の患者数は500万人から750万人と推定され.毎年7万5000人から15万人が新たに発生しており.我々のプライマリーケア病院ではホルモン乱用やアルコール依存が多いため実際の数はそれ以上になるかもしれません。
大腿骨頭虚血性壊死症は.米国や日本では未解決・難治性の疾患に分類されています。 非外傷性虚血性大腿骨頭壊死症は.主に若年者および中年者が罹患し.股関節の両側性に発症することが多いのが特徴です。 本疾患の自然経過に関する研究によると.未治療の大腿骨頭虚血壊死は1～4年以内に大腿骨頭虚脱に進行し.著しい疼痛と跛行を引き起こし.ほとんどの患者さんが人工関節置換術を受けなければならなくなるとされています。 これは社会的にも患者さんにも大きな経済的負担と精神的圧迫を与えることになるので.患者さん自身の大腿骨頭を温存するために有効な治療を模索することが必要です。 そのため.早期診断と早期治療が不可欠です。
大腿骨頭虚血性壊死の原因
大腿骨頭虚血性壊死の原因は.外傷性と非外傷性の2つに分類されます。 外傷性大腿骨頭壊死症は.大腿骨頚部骨折.外傷性股関節脱臼.脱臼を伴う大腿骨頭骨折.激しい股関節捻挫や打撲などの股関節の外傷が明確な原因となっています。 最も多い原因は長期のホルモン療法で.次いで過度の飲酒である。 その他の疾患としては.腎移植後.高脂血症.Gaucher病.鎌状赤血球貧血.減圧症.放射線病など.大腿骨頭虚血壊死を引き起こすことがある。
中国の若年・中年層における大腿骨頭虚血性壊死の最も多い原因は.全身性エリテマトーデス.腎臓病.関節リウマチなど様々な理由によるコルチゾール系ホルモン（プレドニゾン.デキサメタゾンなど）の長期使用であると言われています。 ある研究では.プレドニン30mgを1日1ヶ月投与した場合.総投与量2000mg以上.投与期間30日以上.高用量ショック療法などの危険因子があり.約1/3の患者に骨壊死が起こることが示されています。 ホルモン剤の使用とMRIでの異常変化の発見には明確な時間軸があるわけではありません。 Li Zirong教授が行った北京のSAR患者のセンサスの結果の分析では.発生までの時間は3〜9ヶ月とされています。 大腿骨頭の虚血性壊死は.日本人では腎移植後早ければ9週間.全身性エリテマトーデス患者では39日から100日で発症すると報告されています。
長期の過度のアルコール摂取も.中国における大腿骨頭虚血性壊死の一般的な原因であり.その多くは40歳以降（アルコール摂取歴20年）に発症し.最も若い患者は25歳.アルコール摂取歴7年であった。 飲酒量や飲酒期間については.明確な統計はありません。
大腿骨頭虚血性壊死の病態について
大腿骨頭虚血性壊死の正確な病態はまだあまり明らかではありませんが.一般的な説は以下の通りです。
1.脂肪塞栓症：大腿骨頭壊死の血管に脂肪塞栓症があることが臨床的に証明されています。
2.動脈血流の遮断：大腿骨頚部骨折のうち経頚骨型と転子下型は関節内骨折であり.骨折後大腿骨頭への主要な血液供給が遮断されます。
3.静脈血流閉塞：股関節包内に血液や体液が蓄積すると.大腿骨頭の骨盤内圧が上昇し.大腿骨頭の静脈血流が閉塞されます。
4.動脈硬化性閉塞症：動脈硬化などの血管疾患により.大腿骨頭の栄養血管が閉塞し.大腿骨頭への血液供給が減少または遮断されることです。
5.血管外洞間隙の充てん
大腿骨頭虚血性壊死の臨床症状および診断法
I. 臨床症状
大腿骨頭の非外傷性虚血性壊死は.中高年に多くみられ.両側性病変が50～80％を占めると言われています。
1.股関節痛：股関節痛は最も初期の訴えで.主に股関節の前側が痛み.股関節や膝関節に放散する痛みです。 痛みは持続的または断続的で.ほとんどが初期には深刻ではないが.後に徐々に悪化する。 長時間の立ち仕事や歩行で悪化し.安静にしていると緩和されます。 病気の進行に伴い.断続的な痛みから持続的な痛みへと徐々に症状が悪化し.痛みも強くなっていくことがあります。 大腿骨頭虚血性壊死の初期には明らかな症状がないこともあり.症状が明らかになってからX線検査をすると.もはや初期ではないことが判明することも少なくありません。
2.身体検査：股関節前側の圧迫痛.股関節の運動制限.「4」テスト陽性（患部の股関節と膝関節を屈曲させ.あぐらをかき.患部の足首を反対側の膝関節の上に置く.この時患部の股関節は痛み.患部の膝関節は平らにならない）。
II.画像診断
1.従来のX線フィルム：従来のX線フィルムは.両側股関節のオルソパントモグラムとFrog positionフィルムを含み.大腿骨頭の虚血壊死を診断する最も基本的な画像手段で.股関節痛のあるすべての患者の診断確定と病期決定の実行.他の疾患の除外に役立つ第一選択である。
2.CT検査：大腿骨頭虚血性壊死の診断において.CT検査はX線よりも感度が高く.軟骨下骨板の微細な病変や微小骨折を早期に発見することができます。
骨検：骨検は大腿骨頭虚血性壊死の早期診断に大きな価値があり.特にX線検査で明らかな異常が認められず.臨床的に大腿骨頭虚血性壊死の疑いがさらに高まった場合に有効です。 骨シンチは.大腿骨頭の虚血性壊死を.レントゲンよりも3～6ヶ月早く診断できることが多いのです。 虚血性壊死の初期には.大腿骨頭の軟骨下に放射性核種濃度帯が出現し.壊死部周辺の血管新生と組織修復の存在を示す。虚血性壊死の後期には.大腿骨頭には放射性核種濃度は現れない。 しかし.骨シンチは偽陽性率が高いため.診断精度は91%~95%です。
4.MRI：MRIは早期診断に有効な非侵襲的方法である。 正常な骨は.T1およびT2強調画像において.骨皮質で低信号.骨髄で高信号を示す。 骨内の信号強度の変化は.骨壊死の早期かつ鋭敏な兆候である。
治療法
大腿骨頭の虚血性壊死に対する治療法の選択は.患者の年齢.職業.病因.壊死の量.異なる段階および技術的条件に基づいて行う必要があります。 外科的治療としては.髄膜の減圧.骨移植を伴う壊死病巣の除去（遊離自家骨.血管または筋層チップ付き自家骨移植）.骨切り術.人工股関節全置換術などが行われます。 股関節全置換術は.骨頭温存療法が失敗した場合や大腿骨頭の虚血性壊死が進行した場合に選択されます。
I. 保存的治療
保存的治療としては.主に体重負荷の回避や軽減.薬物療法.理学療法などが挙げられます。 保存的治療では.大腿骨頭の体重がかかる部分の圧力を下げることで.局所の血液供給の促進.炎症の軽減.骨組織密度の増加.骨や軟骨の成長の促進を図り.大腿骨頭壊死のさらなる進行を遅らせ.大腿骨頭の崩壊を回避することを目的としています。 しかし.入手可能な臨床エビデンスによると.保存的治療の効果もかなり「保存的」であることが示唆されています。 そのため.保存療法では大腿骨頭壊死の自然経過を遅らせることが難しいだけでなく.保存療法の効果を評価するために一定の観察期間が必要であり.大腿骨頭壊死の早期かつ合理的な治療が遅れるというのが現在の見解であります。
1.薬物治療
現在.大腿骨頭虚血性壊死の治療薬として.特別な薬剤はありません。 中国の大腿骨頭の虚血性壊死の患者数が多いため.ほとんどの患者は.病気の知識が少ない.一度病気と診断されたより神経.心理的な圧力.どこでも医療の助けを求めて.治療や治療を期待して.広告を参照してください.手術せずに中国医学を提供することは.治療を求めるに行き.多くのお金を費やして.多くの中国医学を食べたが動作しません.状態が悪化した。 漢方治療を選択する患者は.チャラ男や奇跡の医者.先祖伝来の漢方レシピを信じず.政府系大病院の漢方科や漢方病院に行って薬をもらわなければならないのです。
ジホスホネートは.破骨細胞の活動を抑制することで骨吸収を遅らせ骨粗鬆症を改善し.同時に骨芽細胞の活動を高めて骨形成を促進する.エビデンスに基づく治療法です。
2.理学療法
大腿骨頭虚血壊死に対する電磁波療法は.前世紀に文献で報告されましたが.米国医薬品食品局では.現在までに正式な臨床応用を承認していません。
股関節温存療法または骨頭温存療法
1.大腿骨頭の髄膜減圧術
大腿骨頭の髄膜減圧術は.大腿骨頭の早期虚血性壊死の治療に用いられる最も一般的な術式です。 大腿骨頭虚血壊死症に対する髄鞘開放術の理論的根拠は.壊死した大腿骨頭内部の圧力が上昇し.骨内静脈造影で造影剤の滞留が見られることである。 髄鞘開放後は大腿骨頭内部の圧力が下がり.大腿骨頭内部の血流が回復して循環が改善し疼痛が軽減される。
2.大腿骨頭壊死病巣除去＋骨移植術
大腿骨頭虚血性壊死の治療法として最も一般的な手術方法で.大転子下から大腿骨頭までトンネルをあけ.そこから特殊な掻き出しスプーンで壊死した病巣を掻き出し.その後骨移植を行う低侵襲な方法である。 骨移植片は.非血管の自家腸骨.先端が血管化した腸骨.先端が血管化した大腿骨などを使用することができる。
4.タンタルロッド植え込みによる髄膜減圧術
ポーラスタンタルは生理的な負荷に耐える強度があり.倒れそうな大腿骨頭部を支えるのに適しています。 多孔質のタンタルロッドは.孔の間隔が大きく.人間の骨の骨梁に近い完全な相互接続性を持っているため.確実かつ迅速な骨成長が可能です。 同時に.金属タンタルは生体適合性が高いため.人間の骨組織が金属タンタル棒の孔の中によく入り込み.人間の骨と金属タンタル棒が一体化したような状態になります。 また.弾性率が骨に近いため.ストレスシェーディングを軽減することができます。 近年.大腿骨頭の虚血性壊死に対して.髄膜減圧術＋タンタルロッド留置術が一定の有効性を持つことが国内外の学者によって報告されています。 大腿骨頭壊死の治療に髄膜減圧術とポーラスタンタルロッド移植を用いることで.軟骨下骨の構造的支持と大腿骨頭崩壊の時期を遅らせ.股関節全置換の時期を先延ばしにすることができるのです。
5.大腿骨転子部骨切り術
大腿骨頭の虚血性壊死の治療に用いられる大腿骨骨切り術には.主に2つのタイプがあります。1つは屈曲または伸展を伴う転子間骨切り術.または伸展または屈曲を伴う外転骨切り術.もう一つは経大腿骨転子間回転骨切り術です。 骨切り術のコンセプトと目的は.骨切りによって大腿骨頭の体重負荷面を変化させ.正常な大腿骨頭の非壊死・生存部分を体重負荷部分に移動させ.非崩壊の大腿骨頭は崩壊を防ぎ.軽度の崩壊のものはさらなる崩壊を防ぎ.臨床症状や関節機能を改善することである。
人工股関節全置換術
大腿骨頭を温存するためのさまざまな外科的治療の有効性は向上していますが.大腿骨頭の虚血性壊死が進行し.股関節全置換術が必要となるケースは依然としてかなりの割合と数が存在します。 人工股関節全置換術は.虚血性大腿骨頭壊死症患者に対する究極の治療法であり.現在最も広く用いられ.技術的に最も成熟した手術法であり.満足度の高い結果を得ています。