中足骨腱膜炎は.踵の痛みの最も一般的な原因である。 中足骨腱膜は足底筋膜の表層部分で.足底組織を保護し.足の特定の固有筋の付着点を提供し.足のアーチを維持するのを補助する役割を果たします。 中足骨腱膜炎の正確な原因はよくわかっておらず.歩行中に中足骨腱膜が踵結節を引っ張ることによって生じる中足骨結節の始まりの小さな断裂.骨軟骨炎.または内側踵結節の疲労骨折が関係していると考えられています。 肥満の中高年女性やスポーツを楽しむ人に多く.主な症状は踵の中足骨側の痛みで.早朝に数歩歩くと悪化し.さらに活動すると一部緩和し.長時間の活動で悪化する。 “減量”.”引き運動”.”理学療法”.”閉鎖 “など.多くの治療法がありますが.それでも長期にわたって痛みを抱え.生活や仕事が非常に困難になる患者さんが相当数いらっしゃいます。 1990年代前半.海外では体外衝撃波治療器ESWTが中足骨腱炎の治療に用いられ.より良い臨床結果を得ています。 2002年1月から6月にかけて.当科ではイスラエル製の整形外科用体外衝撃波治療器を用いて中足骨腱炎を治療し.良好な結果を得ることができました。 2006年9月から2009年2月まで.当院足部外科ではスイスDOLORCLAST社の放射線衝撃波治療器を150足の中足骨腱鞘炎患者110人の治療に適用し.その結果をここにまとめたものである。 1.データと方法 1 , 1 一般データ 今回の患者さんは110名で.男性38名.女性72名.年齢は23～75歳.平均49歳でした。 左足75名.右足55名.二足歩行10名.計150名であった。 罹病期間：3ヶ月未満21名.3ヶ月以上6ヶ月未満30名.6ヶ月以上12ヶ月未満28名.12ヶ月以上24ヶ月未満20名.24ヶ月以上11名.54名は他の治療なし.46名は漢方足湯.理学療法.マッサージ.閉鎖.痛み止め.引き運動などの非外科的治療.10名は小針ナイフ治療を行っている。 全患者に感染性足病変はなく，外傷歴もなく，6ヶ月以内に心筋梗塞や脳出血はなかった。 1.2 治療機器 治療機器はスイスDOLORCLAST社製の放射性衝撃波治療器である。 1.3 治療方法 患部の足を洗浄した後.足底にカップリング剤を塗布し.中足骨腱の近位部にある最も明らかな圧迫痛に衝撃波を集中させる。 初回の治療では.治療圧は2.0Bar～3.5Bar.周波数は4～8HZで変化.ハンドル圧は中～強.2000ストロークは5～10分行います。 治療時間は5-10分で.1週間に1回.通常4回の治療が必要で.状態により2-4回延長でき.最大8回まで治療可能です。 2.効果評価方法：治療前と治療後の患者さんの痛みをVAS（visual analog scale）疼痛指数で評価します。 痛みの評価：治療前の痛みの評価-治療後の痛みの評価>1が優.=1が良.=0または<1が不良。 運動機能評価：運動機能は.患者さんの活動性に応じて4段階に分類される：1度：通常の活動.2度：わずかな活動：日常生活はできるが1時間以上歩いたり立ったりできない.3度：重度の活動制限.4度：完全に動けない.5分以上連続して歩いたり立ったりできない状態。 治療前の運動機能評価-治療後の運動機能評価>1を優.=1を良.=0または<1を不良とする。 3.結果 治療を受けた全患者を10～20ヶ月間追跡調査した。150フィート110人.1回のみの治療15人.痛みの評価が優れている5人.良い評価4人.悪い評価6人.良い評価9人.悪い評価6人.2回の治療40人.痛みの評価が優れている7人.良い評価20人.悪い評価13人.優れた評価8人.良い評価25人.悪い評価7人.3回の治療35人.痛みの評価が優れている5人.良い評価25人である。 痛みの評価は優25足.良8足.不良2足.運動機能の評価は優23足.良9足.不良3足.50足4回の治療で痛みの評価は優37足.良13足.運動機能の評価は優41足.良9足.6足5回の治療で痛みの評価は優5足.良1足.運動機能の評価は優4足.良2足.4足8回の治療では痛みの評価は良2足.運動機能の評価は良2足でした。 痛みの評価は良好で.運動機能の評価は良好であった。 治療後.このグループの数名の患者は.短期間.痛みが悪化したり.痛みが緩和されないと感じることがあり.他の副作用がなく.治療を継続すると症状が改善されます。 4.考察 足底腱膜は.足底腱膜とも呼ばれ.アーチコードのように足の底にあり.足の深筋膜の厚い部分で.中央束と内側・外側束に分かれており.足の縦アーチの維持や衝撃を緩和する重要な役割を担っている。 また.足底筋や足部の関節を保護しています。 歩行サイクルでは.距骨下関節の後方回旋の維持を補助し.足の正常な機能を維持するための重要な構造となっています。 "足 "に体重がかかると.足の縦アーチを維持するために中足骨腱膜に負担がかかり.そのヒールストップに歪みや炎症が生じることがあります。 中足骨腱膜炎の正確な原因はよく分かっていません。 臨床的には.中足骨腱鞘炎は肥満の中年女性や運動不足の人に多いことがわかっており.靴底の柔らかい靴や過度の運動も要因のひとつとされています。 その他.中高年の踵外反.足部前方回転変形.腱や靭帯の変性後の足部アーチの変化などは.中足骨腱膜に大きなストレスを与え.長期の慢性負担により局所腱膜に小さな断裂が生じ.局所水腫や炎症が生じることがある。 "6 "Berkowitzは.健常者と慢性踵痛患者の中足骨近位部腱膜の厚さをMRIで比較したところ.後者は前者に比べて4.4mm増加していることを明らかにしました。 また.近位中足骨腱膜の病理検査では.コラーゲン壊死.線維血管過形成.軟骨形成.間質石灰化などが認められた。 これらの病理学的変化は."テニスヒール "と表現されるテニス肘の患者さんの橈骨伸筋停止部に見られるものと類似しています。 "近位足底腱膜炎 "の患者さんの大半は.理学療法.ジディアン以外の消炎鎮痛剤.フットパッド.足底腱膜とアキレス腱のストレッチ運動.夜間の装具.刺激・閉鎖療法などの非外科的治療によって症状を緩和することができます。 しかし.単一の非外科的治療法に明確な効果があるわけではなく.臨床では通常.いくつかの方法を組み合わせて使用されます。 閉鎖療法は痛みの緩和に効果が高いが.閉鎖を繰り返すと中足骨腱膜が破裂する危険性がある。 様々な非外科的治療にもかかわらず.症状が持続する患者さんもおり.時には中足骨腱膜の部分的な外科的切断が必要となる場合もあります。 手術によってすべての患者さんの痛みが軽減されるわけではなく.合併症のリスクもあります。 "1回の治療で失敗する率が高いのは.1回の治療で大きな効果が得られず諦めてしまう患者さんがいるからかもしれません。"4回の治療で結果が大きく改善する場合もあります。 しかし.その上で再び治療回数を増やしても.有意な効果の向上は見られない。 したがって.患者さんには4回の治療を受けていただき.適宜2～4回延長していただき.痛みが有意に改善されない場合は.それ以上の治療回数の増加はお勧めしません。 衝撃波治療は.治療期間中に点状出血や血腫などの副作用が個々に発生することがあり.副作用が消失してから次の治療を継続する必要があります。 この衝撃波治療の原理は.衝撃波を痛みのある部位に当てると.鎮痛作用のあるサブスタンスPという血管作動物質の放出を促進し.一方では血管拡張を促し.コラーゲン合成を促進し.腱の回復を助けることにある。 また.衝撃波の作用により.活性化メディエーターの放出が抑制され.細胞保護が活性化され.神経線維の刺激が強化され.痛みに対抗して鎮痛効果を高め.組織の再生を促進します。 したがって.この治療は安全で副作用がなく.他の非外科的治療が有効でない場合に使用することができます。 衝撃波治療は.患者さんが耐えられる最高のエネルギーレベルから始まりますが.患者さんによっては治療中に痛みが著しく増すことがあり.通常は局所麻酔をせずに.エネルギーを適切に下げ.痛みが和らいだところでエネルギーを上げることができます。このグループの患者さんのフォローアップ期間は比較的短く.中長期的な有効性を継続して観察する必要がありますが.非侵襲的で安全.合併症の少ない新しい方法として.さらなる研究と普及に値すると思います。
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