小児の大腿骨頚部骨折は臨床的にはまれであり.その発生率は成人と比較してわずか0.3％～3.6％である。 しかし.適切な治療を行わないと.非結合.大腿骨頭の虚血性壊死.転位変形.大腿骨骨端の早期閉鎖などの後遺症を生じやすいため.治療には小児の特性に応じたより合理的な転位固定法が必要となります。
2004年3月から2006年9月までに当科で治療した小児の大腿骨頚部骨折は計12例であり，全例にclosed repositioningと直径4.5mmの中空圧縮ネジを用いて固定した． 術後の経過観察で臨床的な結果は満足のいくものであった。 以下にその概要を報告する。
1.臨床データ
この12例の内訳は.男性9例.女性3例.年齢6～12歳.平均8歳.交通事故2例.自損事故1例.転倒負傷9例.左側5例.右側7例.すべて閉鎖骨折.受傷後2時間～7日で来院11例.10日1例である。 Colonna[1]の分類によると.頸椎横断骨折が3つ.基部骨折が9つであった。 同側大腿骨茎部骨折2例，対側大腿骨茎部骨折1例，尺骨橈骨骨折3例，頭蓋脳損傷1例であった．
2.処理方法
このグループの患者には.術前に患肢の顆上骨牽引をルーチンに行うことで.外傷初期の疼痛を緩和するだけでなく.骨折の整復を容易にすることができました。 同時に.術前の補助検査も積極的に改善し.併存疾患の治療も間に合わせました。 小児は修復能力が高く.手術を選択するのが遅れると術中の骨折の再置換が困難になることがあるため.手術は状態が安定してから.7日以内に行う必要があります。
大腿骨転子部より2cm下に長さ1.0cmの切開を2箇所行い.切開部に沿って直径1.5mmのカーフピン2本を大腿骨頭部に穿刺します。 ピンの頭部は大腿骨頭頂板より0.3～0.5mm下とし.ピンの長さはデプスゲージで測定します。 デプスゲージでガイド針の長さを測定した後.適切な中空ネジを選択し.ガイド針に沿って適切な圧力でねじ込み.ガイド針を取り外し.切開部をルーチンに閉鎖してドレッシングします。
術後は.患肢を外転させた中立位で仰臥位をとり.回旋防止靴を着用する。 術後すぐは.下肢静脈血栓症の発生を防ぐため.患肢の大腿四頭筋と足関節の機能訓練を行うよう指導する。
1週間後.患肢の関節運動の練習を開始しました。 患者さんの骨質や術中固定の程度にもよりますが.一般的には4週間後にベッドから降りて.両松葉杖を支え.患肢を体重をかけず.足を組まず.横にならずに動かすことができます。6ヶ月後.X線で骨折の治癒が確認されてから.徐々に患肢の体重負荷運動を行うことができるようになります。
3.治療結果
12例の術後X線写真では，9例で解剖学的に，2例でほぼ解剖学的に，1例で機能的に骨折が整復され，中空圧縮ネジはしっかりと固定された．
このグループの12人全員が術後6カ月でフォローアップされ.フォローアップ期間は最短で4カ月.最長で12カ月で.平均7カ月であった。 1件に死亡例はなかった。 6ヶ月の経過観察後.Harris scale[2]に基づいて股関節機能を評価したところ.8例が優.3例が良.1例が大腿骨頭壊死で.優率は92％でした。 股関節転位変形.大腿骨頭上皮板損傷.早期の骨頭閉鎖.患肢短縮等の後遺症は認められませんでした。
4.ディスカッション
小児期の骨は緻密で強靭であるため.小児の大腿骨頚部骨折を引き起こす暴力は.ほとんどが転倒や交通事故などによる甚大なものであることが多く.したがって小児の大腿骨頚部骨折は.腹部臓器損傷や他の骨折などを併発することが多く.甚大な暴力によって骨折部が大きくずれ.周囲の血管が破壊される。
したがって.大腿骨頚部骨折の子供の検査と治療は.診断の見落としを防ぐために.徹底的かつ適時に行う必要があります。 小児期には.大腿骨頭に栄養を供給する血管は関節包内にあり.その一部は大腿骨頭の軟骨内に位置しています。 大腿骨頭から大転子にかけての大腿骨頚部後上部の軟骨は.大腿骨頚部の正常な側方成長にとって非常に重要です。 怪我をすると大腿骨頚部の正常な発達に影響を与えるだけでなく.その中の血管を損傷し.大腿骨頭への血液供給に深刻な影響を与え虚血壊死を引き起こす可能性があります。
小児の大腿骨頚部骨折のアライメント不良や不適切な固定は.非結合.大腿骨頭壊死.大腿骨骨端の早期閉鎖.股関節転位などを引き起こし.障害をもたらすことがあります。 ピンの先端が骨端板を通過すると.骨端が早期に閉鎖され.患肢全体が15％短縮する変形が生じます。
当グループでは.小児の大腿骨頚部骨折の固定に直径4.5mmの中空圧縮ネジを使用しており.侵襲が少なく.手術が容易で安定性が高く.中空釘自身の圧縮効果を利用して骨折端を密着させ.非結合や変形骨折の治癒の発生を効果的に防止しています。 大腿骨骨端の早期閉鎖のリスクを大幅に低減することができます。
また.小児の大腿骨頚部骨折に対して中空圧縮ネジ固定を行うことで.外板固定が不要となり.早期に四肢の機能運動を指導できるため.後期の四肢の機能障害を防ぎ.小児の疼痛を軽減することができます。
しかし.中空圧縮スクリューは小児の大腿骨頚部骨折の治療において万能ではなく.その臨床応用には厳格な適応が必要である。 臨床治療を通じて.Colonnaの分類によると.小児の大腿骨頚部経頸部骨折と基部骨折には.中空圧縮ネジが適応となることがわかりました。 転子下骨折の場合.近位固定範囲が狭く.固定強度が低いため.臨床使用には注意が必要です。 小児の大腿骨頚部骨折の場合.骨移植を伴う内固定は.切開して中空圧縮ネジで縮小することが望ましいとされています。
骨折の位置はできるだけ間接的に変更し.骨折端への血液供給を維持する必要があり.必要に応じて股関節の前側に経皮的に針を刺し.スチールピンでこじ開けることで骨折の位置と整列をよくする。
中空釘の先端は大腿骨頭の骨端板より0.3～0.5mm下にあることが望ましく.深すぎると骨端板を傷つけ.浅すぎると強固な固定が困難となります。
大腿骨棘は直立体重負荷時に最も圧縮応力がかかる部位であるため.遠位中空釘はできるだけ大腿骨棘に近い位置に固定し.固定力を高め後期における股関節転位の発生を抑える必要があります。