大腿骨転子間骨折
[定義】をご覧ください。］
大腿骨頚部から小転子上方にかけての骨折で.血液の供給が良いため治癒は良好ですが.適切な治療を行わないと股関節内反変形の可能性が高くなります。
[診断根拠】について］
I. 病歴
この病気は高齢者に多く.女性よりも男性に多く見られます。 骨折の原因は.骨粗鬆症.平らなところで滑って大転子から着地するような軽度の外傷.患肢を突然ひねることなどが考えられます。 若年者に骨折が起こる場合は.交通事故や高所からの転落など強い暴力によるものであることが必要です。
症状・徴候
怪我をしてから股関節に痛みがあり.立って歩けない。
四肢を動かすと痛みが増す。 大転子を上に動かすと痛みが強く.大転子を押したり打診したりすると.時に骨がこすれるような感覚.縦打撲痛（＋）があり.股関節は機能不全である。
特別試験
Nelatonの線.Bryantの三角形.Schoemakerの線はすべて正で.Kaplanの交点は臍の下の健側に偏っている。
補助的な試験
X線検査で骨折の種類や変位を確認することができます。
[エビデンスの分類】です。］
骨折線の方向と位置によって.臨床的に3つに分類されます。
I. 転子間骨折：骨折線は大転子の頂点から始まり.斜め下方に小転子に達し.小転子はそのままか遊離骨片となる。 しかし.大腿骨上端の骨支柱はそのまま残っており.骨の支持力は比較的良好で.股関節の倒立は深刻ではなく.変位も少ないです。 骨折線が関節包と腸大腿靭帯の付着部より遠位であるため.遠位部は外旋している。 粉砕型では小ローターが遊離骨となり.大ローターとその内側支柱も折れ.遠位端は明らかに変位し外旋している。
転子間逆断裂：骨折線が大転子の下から小転子の上方へ斜めに走っているもの。 骨折線のコースは.回転間線または回転間頂上にほぼ垂直である。 骨折の近位端は内転筋と外転筋の収縮により外転・外旋し.遠位端は内転筋と腸腰筋の牽引により内転・上転します。
転子下骨折：骨折線が大転子.小転子の下を通るもの。
[治療】について］
I. 非外科的治療
(i) マニピュレーションによる固定
1.マニピュレーションによる牽引固定
(1) 適応症：すべてのタイプの転子間骨折に適用できる。
(2) 操作方法：大腿骨の一般的な顆上牽引。 牽引しても骨折の位置がうまく変わらない場合は.大腿骨頸部骨折を整復する方法（cis-rotor intertrochanteric fracture）.またはエンドリフトで圧迫する方法（antic-rotor intertrochanteric fracture）で修復し.骨折が治癒するまで顆上牽引固定の維持が可能です。 牽引は通常8～10週間維持されます。
2.徒手整復のための牽引・爪こじり固定法
(1) 適応症：転子下骨折に適用される。
(2) 操作方法：まず大腿骨顆部を牽引し.次に患肢を板状牽引枠に載せ.股関節と膝関節をそれぞれ40°～50°屈曲.外転30°牽引し.牽引が開くのを待って.ノック.プッシング.プレスなどの手技を行い整復する。 近位外転.前屈.外旋が矯正できない場合は.鋼鉄針で股関節と大腿上中部位をこじ開けたり押したりします。皮膚を消毒し.タオルを敷いて局所麻酔をかけ.透視下で大腿骨転子下縁に沿って外側から内側へ.近位骨折の茎と垂直になるように.針の尾部が牽引床に対して15°～30°の角度でパンチし.対側の皮質骨に刺さることに注意しつつ茎内に打ち込んでください。 ピンの内側1/3にスプリングを入れ.三脚に段差をつけて近位屈曲変位を矯正し.骨折の近位端を安定させた後.少し操作をしてエクスターナルスプリントで骨折をリセットします。 ピンは通常6週間後に.骨の牽引は8～10週間後に取り外すことができます。
3.フォースアーム式体外式固定フレームの操作性
(1) 適応症：シス型およびリバース型の転子間骨折.転子下骨折。
(2) 手術方法：テレビX線装置の監視下.患者を平臥位にし.2名の助手がそれぞれ腋窩とふくらはぎを持ち.ホメオパシー抽出と牽引体位変換を行い.患肢を外転中立位またはやや内旋位に保ち.日常の皮膚消毒.タオル敷.局所麻酔.それぞれ2本の絹骨丸ピンで.大腿骨頸部の長軸に沿って逆「V」の字に4.0mmのヘッドを配置します。 “3本目の骨針は.大腿骨顆部の5～10cm上で.外側から内側に向かって.対側の大腿骨皮質を貫通して垂直に穿刺されます。 フォースアーム固定用フレームを設置し.穿孔した3本のピンをピンロックでフォースアーム固定用フレームにしっかりと固定します。
II.外科的治療
切開式内固定術
(1) 適応症：成人のあらゆるタイプの転子間骨折。
(2) 操作方法：一般的に使用される固定方法は.DHS.DCS.PFN.ガンマネイル.アングルプレートなどです。 この手術は.一般外科用ベッドまたは整形外科用牽引ベッドで行われ.骨折の縮小を透視でモニターするためのCアームX線装置を使用します。 患者を仰臥位にし.DHS.DCS.アングルスチールプレートを股関節の外側アプローチで固定し.大腿外側筋をその後端から適切に剥離して大腿ローターを露出させ.その後.牽引による再配置と主爪およびプレートをそれぞれ設置します。 術後2日目からベッド上で患肢の屈曲・伸展が可能となり.4～6週間後には体重をかけずに両松葉杖の補助で患肢を床に移動させることができるようになります。 古い転子間骨折の場合.明らかな治癒が見られない場合は切開して海綿骨移植による内固定を行い.治癒していても股関節転位がある場合は上記の方法に従って転子下外転骨切り術による内固定を行います。
C. 薬物治療
(A) 漢方治療
傷害の識別の3つの段階に従って薬を使用する。 初期には血行を活発にして瘀血を解消し.腫れや痛みを和らげるために.足し算引き算の桃紅四五湯.中期には血行を活発にして血を養うために五行霊湯や舒血湯.後期には肝腎を養い腱や骨を強くするために三気丸骨薬や特効骨薬などを使うとよいです。 局所や遠位の四肢の腫脹には.益気・益血のプラス味丸.筋肉の衰えや硬化.機能障害には.滋養血・解痛丸を用い.関節を活性化することが望ましいとされています。
(II) 西洋医学的治療
外科的治療の場合は.手術の30分前に抗菌剤を予防的に塗布し.通常3日間使用します。 他の内科的疾患と合併している場合は.対症療法を行う必要があります。
リハビリテーション治療
(a) 再置換・固定後.大腿四頭筋の収縮と足首の伸展・屈曲の動作が可能です。
(b) 外固定.切開内固定の方は.骨折端が安定していれば.下肢の体重負荷活動なしで1週間後.準体重負荷活動で4週間後.体重負荷活動で6～8週間後に離床可能.牽引治療の方は骨折が治癒して鋼製ピンが抜けるのを待って.軽い体重負荷活動で両松葉杖を支えるようにしましょう。
(c) 6ヶ月後.松葉杖1本で徐々に体重を支えることができるようになる。
[評価基準］
評価基準は.両下肢の自覚症状.客観的徴候およびその機能回復度であり.得られたスコアの合計により有効性グレードを評価する。
(a)自覚症状：痛みがなく.自由に歩ける：4点.安静時に痛みがなく.歩くと時々痛む：3点.安静時に時々痛むが歩くと悪化する：2点.痛みが頻繁にあり歩けない.または鎮痛剤の内服を必要とする：1点。
(b) 両下肢の客観的徴候：表1に示すように.患部股関節の屈曲・伸展範囲.患部四肢の筋肉の萎縮の有無.筋力.両下肢の長さが等しいかどうかをよく確認すること。
(両下肢の機能スコア：歩行状態を注意深く観察し.松葉杖の有無.階段の上り下り.しゃがみ込み.靴と靴下の着用などを尋ねる。 具体的なスコアは表2の通りである。
(iv) 患者の転帰の評価：39～44を優.28～38を良.18～27を可.18未満を不良とする。 圧縮スクリューが大腿骨頭から貫通した場合.重度の股関節転位変形.内固定骨折.二次的な大腿骨骨折など.より重篤な合併症はスコアリングに関与せず.予後不良として扱われた。