大腿骨近位部骨折は.転子間骨折や転子下骨折など.頻度の高い骨折で.多くは高齢者にみられますが.若年者では大きな暴力によるものが多く.合併症や重傷も少なくありません。 2004年3月から2005年5月にかけて，大腿骨近位部骨折に対してAO dynamic condylar screw（DCS）内固定術を施行し，術後経過観察で良好な臨床結果が得られた35症例について報告する． 臨床結果をまとめると.以下のようになります。
1.臨床データ
この35例の内訳は.男性23例.女性12例.年齢21歳から88歳.平均66歳.交通事故4例.自損事故29例.転倒事故2例.左側26例.右側9例.すべて閉鎖骨折.受傷後2時間から7日までに来院33例.21日.30日が各1例である。 AO[1]の分類によると.A1.1骨折が2個.A3.1骨折が5個.A3.2骨折が8個.A3.3骨折が10個.股下骨折が8個.股下骨折と股間骨折を合わせた骨折が2個ありました。 糖尿病6例.高血圧10例.心疾患18例.脳血栓症3例.その他骨折3例であった。
2.治療
2.1 その他の複合損傷のない大腿骨近位部閉鎖骨折の術前治療は.ルーチンに即時皮膚牽引を行う。 変位変形が激しい場合は骨牽引を行い.外傷初期の痛みを緩和するだけでなく.骨折の再置換を容易にする。 同時に.術前の補助的な検査を積極的に改善し.併存疾患の治療を間に合わせる。 状態が安定してから.後日.手術を行う必要があります。
2.2 患者を持続硬膜外麻酔下で仰臥位とし.手術室で日常的に消毒とタオルを使用し.患側股関節を30°にパッドで固定した。 GアームX線装置による透視下で骨折の整復を行う。 骨折端への血液供給の途絶を軽減し.治癒を促進するために.可能な限り間接的な整復法を用いるべきである。 骨折が透視下で十分に再配置された後.95°ガイドを用いて大転子上1.0cmにガイドピンを挿入します。このガイドピンは.大腿骨頸部の軸と平行に.直交透視下では大腿骨頭の下1/3に位置し.軸位では大腿骨頭の正中線より後方にあることが望ましいとされています。 深さを測った後.DCSトリプルリーマーの長さを調整し.ガイドピンに沿って穴を開け.適切な長さのコンディラースクリューをタップし.ねじ込みます。 適切なスリーブプレートを装着し.プレートと大腿骨ステムは適合するネジでしっかりと固定されます。 小転子複合骨折で骨折塊が大きい場合は.内側皮質の完全性を回復させるためにtension screwを投与する必要があります。 手術部位を洗浄し.陰圧ドレーンを設置し.切開部を一層ずつ閉鎖します。
2.3 術後管理 手術後.硬膜外麻酔を継続した後.日常的なケアを行い.清熱涼血.血行活性化.瘀血除去.保水促進.腫脹軽減などの漢方薬の内服を行い.感染予防に抗生物質の内服も行う。 患肢を外転させた中立位で仰臥位をとり.回旋防止靴を履くこと。 手術直後は.下肢静脈血栓症の発生を防ぐため.患肢の大腿四頭筋や足関節の機能訓練を行うよう指導する。 術後24～48時間後にルーチンで切開部を交換し.陰圧ドレナージチューブを抜去した。 患肢にCPMマシンエクササイズを施した。 患者さんの骨質や術中固定の程度にもよりますが.一般的には2～4週間後に.足を組んだり横向きになったりせず.両松葉杖で患肢の一部体重負荷の活動でベッドから起き上がれるようになります。
3.治療結果
このグループの35例の術後X線写真では，28例が解剖学的な骨折の再配置，5例が解剖学に近い再配置，2例が機能的な再配置を示し，34例が手術切開の治癒をⅠ期，1例が治癒の遅延を示した． 経過観察期間は最短で4ヶ月.最長で10ヶ月.平均6ヶ月であり.撮影したX線写真はすべて骨癒合を示し.平均治癒期間は5ヶ月（3ヶ月～6ヶ月）であった。 死亡例は1例.第1度褥瘡は2例（対症療法で治癒）であった。 有効性はHarris hip function standard[3]に基づいて評価され.22例がExcellent.9例がGoodで.Excellent率は93.9％であった。
4.ディスカッション
4.1 治療法の選択 大腿骨近位部骨折は高齢者に多く.平均発症年齢は大腿骨頚部骨折より8歳高く.この年齢層の患者は多かれ少なかれ心臓病.糖尿病.高血圧.心血管.脳血管障害などの内科疾患を併発しており.自身のQOLは高くはない。 大腿骨近位部骨折の患者さんは.死亡率が高いです。
保存療法群と手術療法群の死亡率を統計的に比較すると.保存療法群では41％.手術療法群では13％であった。 このグループの若い4人の患者さんは.いずれも交通事故によるもので.他の部位にも損傷があり.骨折のほとんどが粉砕骨折で安定性が悪かったため.強力な内固定と患肢の早期機能訓練が回復につながり.介護負担を軽減することができました。 大腿骨近位部の解剖学的関係は.合理的で複雑な海綿体の局所的分布によって特徴づけられており.身体の活動に重要な役割を果たしています。 アライメント不良は.骨折の非結合や股関節の転位・外転を引き起こし.肢体の障害となることがあります。
4.2 バイオメカニクス パワーコンディショナルスクリューは.パワーコンプレッションスクリュー.95°スリーブコンディショナルプレート.尾側コンプレッションネイル.適合する皮質骨スクリューから構成されています。 パワーコンプレッションスクリューは半ネジ状になっており.95°スリーブ顆路プレートと骨折治癒・骨折端の安定化の間でスライドする傾向があります。 スリーブコンディラープレートは.大腿骨ローターの外側皮質に設置され.引張荷重を効果的に負担し.テンションバンドとして機能するため.骨折端が安定し.早期の機能訓練が可能になります。
4.3 周術期の留意点
患者の多くは高齢者であり.内科的疾患を併せ持つことが多いため.併存疾患の術前治療を積極的に行う必要がある。
大腿骨外側筋が露出したら.後縁を骨膜下に剥離し.前方に引き出して大腿骨近位部と大転子とを露出させます。 大腿外側筋の繊維の間からのアクセスは.手術部位に過度の出血を引き起こすため.できる限り避けるべきである。
(iii) 骨折端は.手術中にできるだけ間接的に位置を変え.局所の軟部組織の剥離を減らし.骨折の治癒を促進させる。
(iv) 大腿骨頭へのコンディラースクリューの進入深さは.骨折の近位端をより効果的に制御するために.関節軟骨表面の下0.5cm～1.0cmに達し.抗張力と耐ストレス性の海綿体のクロスオーバー部位を通っている必要があります。 また.骨折の近位端にできるだけ高い位置にコンディラースクリューを配置し.骨折の近位端でより多くのスクリュー固定が得られるようにし.より確実な内固定を可能にするよう注意する必要があります。
内固定具の機械的強度やデザインも重要だが.内固定具の強度だけに頼らず.安定した骨折の再配置を実現することが.内固定具の効果を維持するために必要なことである。
特に.後年股関節が転位する可能性を減らすために.骨折の内側皮質の完全性を回復することに注意を払う必要があり.これは主に小転子の再ポジショニングに反映されます。 手術中に骨折の解剖学的再配置が困難な場合.遠位骨折を内側に変位させ.大腿骨棘に支持を頼ってフォースアームを短縮し.骨折の安定性と内固定効果を高めることができる。
患肢筋の廃用性萎縮を防ぎ.長期間の制動で膝関節の癒着が起こらないように.大腿四頭筋の収縮運動や.内固定が確実な場合は下肢CPMマシンの運動を指導することができます。 ただし.患肢の誘導運動や患者さんの横向き寝の習慣は避けるべきです。
内固定法の選択は.骨と同じ曲げ強さとねじり剛性を持つという生体力学的要件に基づいており.その形態は局所の生体力学的要件を満たすように設計する必要があります。
DCSは.大腿骨近位部骨折を効果的に固定し.良好な動的圧迫を行うことができるとともに.高い固定強度.高い体重負荷能力.低い手術外傷.低い出血量などの利点を有しており.臨床医や患者への普及が進んでいます。
しかし.DCSは大腿骨近位部骨折の万能薬ではなく.その臨床応用は適応症によって厳密にコントロールされるべきものである。 一般的にAOの分類では.ほとんどのA3骨折は動力式コンディショナルスクリュー固定に適しており.プレート部分の圧縮と抗張力効果により骨折の固定がより安定します。 私たちのグループ35例では.A3だけで23例ありました。
また.一部の転子下骨折はpower condylar screw固定の適応となる。このグループの35例中8例は転子下骨折であり.良好な固定が得られ.内固定力が十分でない初期の転子下骨折の問題を解決することができた。 大腿骨近位部の複雑骨折に対して，power condylar screwは優れた固定効果を示した． 本グループの転子下骨折と転子間骨折を合併した2例では，他の内固定材を使用せずにpower condylar screwのみで固定でき，確実な固定が得られた．
A1型の骨折の大部分はパワードヒップスクリューで固定できるが.このグループのA1.1型の2例では.ヒップスクリューの入口の骨皮質が不完全であったが.大腿骨の大転子部ではコンディラールスクリューの入口の骨皮質が良好であった。