肺塞栓症（Pulmonary Embolism：PE）は.内因性または外因性の塞栓が肺動脈またはその分枝を閉塞し.それに伴う臨床的・病態生理学的変化をもたらす肺循環閉塞症候群であり.産科静脈血栓症の最も重大な合併症で突然死の原因となる。妊娠中のPEの発生率は0.01%~0.04%で.PEによる母体死亡率は海外で報告された原因不明の母体死亡の50%を占め.未治療の場合の死亡率は12.88%と高く.治療後の患者の死亡率は0.7%に減少する。従って.早期診断と早期予防が重要である。
[病因と病態】。］
妊娠・出産時の PE の高危険因子 ①血液凝固亢進状態：ⅪとⅩⅫ因子を除く他の凝固因子は妊娠中に増加し.特にフィブリノゲンが増加.プロトロンビン時間.部分トロンボプラスチン時間は短縮.アンチトロンビン Ⅲ値は低下し.トロンビン産生が増加.この生理変化は分娩後2週間で正常化するまで継続する。同時に.オイグロブリン溶解時間が延長し.フィブリノリシノゲンが増加し.線溶活性は産後3～5日で正常化するまで低下する。2.血流の停滞 妊娠中は大きくなった子宮が腸骨静脈や下大静脈を圧迫し.静脈還流障害や血流の停滞が起こり.血管内皮細胞の障害や血管壁の変化が起こり.血栓症を引き起こしやすくなります。プロゲステロンの作用：プロゲステロンは静脈の平滑筋を弛緩させ.血流を遅くし.下大静脈にうっ血が起こり.深部静脈血栓症の可能性が高くなります。出産や手術による局所組織の損傷：出産や帝王切開の際に血管の内壁が傷つきやすく.静脈塞栓症の可能性が高くなります[1 ]。⑤ 心臓病がある。心臓疾患のある妊婦では.特に心房細動や心不全を併発している場合.妊娠・出産時に血行動態が急激に変化すると心房内の塞栓が外れ.PEの発生につながる可能性があります。(6) その他の要因：術後のベッドレスト.3日以上のブレーキ.下肢の筋収縮の弱化.血流の低下.また術後の外傷の修復.過剰な凝固機構.抗凝固剤の使用などは.すべて血栓形成に寄与するものである。
PEによる病態生理学的変化には.主に血行動態と呼吸機能の両方が含まれます。心肺機能の変化の程度は.肺動脈閉塞の程度と速度.元々の心肺機能の状態.肺内皮の線溶活性に依存する。軽症の場合は大きな変化がないこともあるが.重症の場合は低酸素血症.低炭酸ガス.肺循環抵抗の増大.肺高血圧.急性肺不全.突然死などを引き起こすことがある。血行動態の変化：血管床の50％が遮断されると.肺高血圧症が起こりうる。塞栓術前に重篤な心肺障害がある場合.PEに対する耐性が低いと肺高血圧症の程度はより重篤になる。神経体液性因子により肺動脈収縮に加えて冠動脈や他の動脈血管の収縮が起こり.呼吸性心停止に至ることがある。② 呼吸機能の変化 PEが発生すると.肺胞デッドスペースが拡大し.塞栓部では換気-灌流不全が起こり.非灌流肺胞は有効なガス交換ができなくなる。塞栓から放出される5-ヒドロキシトリプタミンとヒスタミンはデッドスペースと気管支痙攣を起こし.気道抵抗を増加させて換気制限となる。現在の研究では.PEは血管内皮機能の変化に関連していることが示されています。
臨床症状
PEは.静脈血栓症の重篤な合併症です。PEは静脈血栓症の重篤な合併症であり.短時間で致死的となる可能性があります。PEにおける塞栓の75%から90%は下肢静脈から発生します。大多数はDVTの臨床症状を示さないため.DVTの徴候や症状がある場合の肺梗塞のリスクは非常に低くなります。下肢静脈血栓症や骨盤静脈血栓症の初期には.血栓が外れやすく.外れた塞栓は静脈循環を通じて心臓や肺に達し.肺血管を塞いでPEを形成します。PEの臨床症状は.一過性の息切れから突然の呼吸困難.チアノーゼ.右心不全.さらには突然死などの急性肺心疾患まで重症度によって異なります。主に肺血管の閉塞量.発生速度.患者さんの心肺の基礎状態に依存します。肺血管床の閉塞が25％～30％を超えると平均肺動脈圧がわずかに上昇し.50％を超えると持続性肺高血圧症が起こり.85％までの閉塞では突然死が起こることがあります。肺動脈閉塞が大きくなると.気管支痙攣.肺胞表面活性物質の減少.肺胞萎縮.肺換気量/肺活量比の不均衡が生じる。患者は様々な程度の低酸素血症.低炭酸ガス血症.アルカリ血症を発症する。
PE の徴候や症状は非特異的で.臨床症状は血栓の大きさや形状.肺血管床の閉塞部位や程度に関連し.主に閉塞した肺動脈の大きさや肺分節の数によって多様に変化する。特に.起き上がって体を動かした後や排便後に.呼吸が浅く速くなるのが特徴です。胸痛：70～88％の症例にみられ.肺動脈大血管や中血管の閉塞に多く.末梢血管の閉塞と合併することが多い。喀血：約30％に認められ.肺梗塞に移行することが多い。咳嗽：突然の刺激性の咳嗽として現れ.約50％の患者に認められる。パニックや死への予感：50～60％の患者にみられる。失神：主に PE の大きい患者さんに見られ.心拍出量の急激な低下と血圧の急低下により脳虚血となるためです。(7) その他：胸部圧迫感.動悸.息切れ.めまいもよく見られる症状です。
主な徴候 ①呼吸の促進。ほとんどの患者さんで呼吸が速くなります。呼吸回数が16回/分以下であれば.PEを除外できるとされている。心拍数の増加：半数以上の患者さんで心拍数が100回/分以上となります。チアノーゼ：約20％にチアノーゼを伴う。4 末梢循環不全：血圧低下やショックで組織灌流が悪くなることで起こる。5）急性肺高血圧症・右心不全症状：肺動脈弁聴診部での第2心音の亢進.胸骨左縁の第2肋間に収縮期ジェット雑音が聴取され.著しい収縮期の拍動が確認できる.時に肺動脈弁閉鎖不全による拡張期雑音が聴取され.一部の患者では心房ギャロップリズムや頸静脈の起伏.充満が認められることがある。(6) 肝腫大と下肢浮腫：約20％の患者にこれらの徴候があり.右心不全の発症が示唆される。(7) 半数以上の患者さんで患肺に湿潤ラ音が聴取され.時に胸膜や心膜の摩擦音が聴取されることがあります。
診断方法
臨床症状.臨床検査.各種補助検査に基づいて診断されます。
1.臨床症状：①突然の呼吸困難（あるいは既存の呼吸困難の突然の増悪）.息苦しい咳.喀血.胸痛などとして現れることがある。原因不明の急性右心不全.ショック。肺動脈弁領域の収縮期雑音が強まり.肺動脈弁領域の第2心音が亢進している場合 ③ 肺動脈弁領域の収縮期雑音が強まり.第2心音が亢進している場合 末梢静脈血栓症の証拠があれば.PEの診断がさらに支持される。血液ガス分析.心電図.胸部X線.肺換気・肺灌流検査などを組み合わせれば.基本的に診断は可能であり.必要に応じて肺動脈造影で確定診断する。
2.臨床検査 ①Dダイマーは.フィブリンモノマーが活性化因子XIIによって架橋され.さらに線溶酵素によって加水分解されてできる特異的な分解物であり.主に線溶機能を反映する。高凝固性状態.びまん性血管内凝固.腎疾患.臓器移植拒絶反応.血栓溶解療法などの二次的な線溶系機能亢進で上昇または陽性となる。この検査は感度が高いものの.診断を確定するために使用するには特異度が低い。しかし.Dダイマーが異常に上昇した患者には特別な注意を払う必要があり.一方.Dダイマーが500ug/L未満であれば.診断をほぼ除外することができます。
動脈血ガス分析 患者にはほとんど程度の差こそあれ低酸素血症があり.動脈血酸素分圧（PaO2）＜80～85mmHg.平均62～72mmHgで.PaO2＞90mmHgでPEを除外できるとの説もある。炭酸ガス分圧（PaCO2）はほとんどが著しく低下して低カプニアを示し.過呼吸による呼吸アルカローシスと推測される。
(iii) 補助的検査
肺換気灌流検査は.現在.PEの診断に好んで用いられる方法で.非侵襲的な手法で正確にPEを診断することができます。その方法は.患者に133Xe放射性ガスまたは99mTc標識薬剤をネブライザーで吸入させ.換気状態を示すものである。肺血管造影（PA）は.PE の診断に最も信頼できる方法で.直径 0.5mm までの血管病変を示し.病変の位置.範囲.程度.肺機能などを確認することができます。肺内充填欠損.肺動脈枝の完全閉塞.肺野の灌流がない.肺動脈枝の充填・空洞化の遅延などの徴候があれば診断は確定されます。肺動脈造影は.特に肺高血圧症患者において.障害率1％.死亡率0.01～0.5％と一定のリスクがあり.現在は複雑な症例の鑑別診断と血行動態の情報取得にのみ使用されています。(iii) 放射性核種を用いた肺換気灌流検査は.現在.PEの診断に最も一般的な検査として用いられている。しかし.慢性閉塞性肺疾患.うっ血性心不全.気管支拡張症.肺炎.間質性肺疾患.肺癌などの基礎疾患は.患者の肺換気や血流状態に影響を与えるため.換気-灌流スキャンの判定は非常に複雑で.臨床評価と組み合わせる必要がある。Spiral CT Angiographyは.Ventilation-perfusion scanに代わる初診時の検査法として利用できる。この方法は塞栓を直接描出することができ.精度も高い。MRIは冠状面.矢状面の両方が撮れるという利点がある。MRIは冠状面.矢状面の両方が撮れるという利点がある。
治療法
一般的な治療法です。本疾患は急性に発症するため.緊急の治療が必要である。
1.患者を絶対安静にして.高濃度の酸素を供給する。2.中心静脈圧カテーテルを留置し.中心静脈圧を測定し.輸液量と速度をコントロールし.このルートで薬物を投与する。鎮痛。激しい胸痛がある場合.モルヒネ5-10mgを使用することができ.皮下注射し.ショック状態の人は避けます。
2.抗ショック：迷走神経興奮を抑え.肺血管や冠動脈の反射痙攣を防ぐために.アトロピン0.5~1mgを静脈注射し.イソプロピルアドレナリン.フェントラミン（ベンザマゾリン）も使用できます。ドブタミン200mgを500mlブドウ糖液に加え点滴し.2.5μg/分（kg）から開始し.収縮期血圧を12.0kPa（90mmHg）［10-25μg/分］で維持するように点滴速度を調節する。
3.心不全の治療 トキシコサイドK 0.25 mg又はトリコサイドC 0.2～0.4 mgを50 %ブドウ糖液40 mlに添加して静脈内投与し.必要に応じて4～6時間後に再投与する。
4.気管支痙攣の治療 アミノフィリン0.25gを50％ブドウ糖液40mlに溶解して静脈内投与し.必要に応じてデキサメタゾン10mgを静脈内投与する。
5.不整脈のコントロール 速い心室性不整脈には.リドカイン50～100mgを静脈内投与後.1～2mg/minを点滴する。急速な心房性不整脈には.トリコスタチンC 0.2-0.4 mgを50％ブドウ糖液で20-40ml静注.またはベラパミル（イソボジン）5 mgを50％ブドウ糖液で20-40ml静注が望ましい。
第二に.抗凝固療法 PEと診断がついたら.あるいは強く疑われたら.塞栓症の継続的な発症と再発を防ぐために.直ちに抗凝固療法を開始する必要があります。
1.現在一般的に使用されているのは.一般的なヘパリン（UFH）.低分子ヘパリン（LWMH）.ワルファリンです。ヘパリンはマイナスに帯電したタンパク質で.胎盤を通過しない。一般に持続点滴として使用され.ローディング用量は2000～3000U/h.その後750～1000U/hまたは15～20U/（kg・h）維持し.活性化部分トロンボプラスチン時間により投与量を調整し.APTTは正常値の1.5～2倍で維持される。なお.疑いの強い症例では.まず1回目の投与を行うことがある。低分子ヘパリン（LMWH）は半減期が長いため.検査室でのモニタリングなしに皮下注射が可能である。低分子ヘパリン（5000U, qd）.またはタキフィリン 0.2~0.4ml, qd または Bid。
2.ビタミンK拮抗薬：一般的に使用される経口抗凝固薬で.ビタミンKに依存する凝固因子を阻害することができる。現在.最もよく使用されているのはビンブラスチンクマリン（新抗凝固）錠で.作用発現が早く.経口ピーク後36〜48時間.最初の量は2〜4mg.維持量は1〜2mg / dである。また.ダブルクマリンまたはダブルクマリンエチルエステル（新しいダブルクマリン）.200mgの最初の用量は.次の日100mgを経口投与.25〜75mg毎日維持した後.利用可能です。ワルファリンは初回15～20mg.翌日5～10mg.維持は1日2.5～5mgで.INRは1.8～2.5となります。効くまでに数日かかるため.経口抗凝固薬が効くまで最低4～5日はヘパリン・低分子ヘパリンと重複し.その後ヘパリンを中止する必要があります。一般に経口抗凝固薬は3～6カ月間継続する必要があります。
妊娠6～11週に塗布したワルファリンは.鼻骨低形成.骨端部形成不全.中枢神経系異常.胎児および新生児出血.奇形などの「特発性胚性障害」を引き起こす可能性があります。本剤は妊娠中いつでも新生児出血を起こす可能性があり.分娩後にのみ投与されます。風しん弁置換術後の患者さんでは.母体・胎児へのメリット・デメリットを考慮し.妊娠中も使用を継続することが望ましいとされています。
3. 線溶薬.すなわち血栓溶解療法。PEに対する血栓溶解療法は近年の主な進歩で.肺動脈の血栓を溶解し.肺組織の灌流を改善し.肺循環抵抗と肺動脈圧を減少させ.右心機能を改善することができ.深部静脈系の血栓を溶解し.塞栓源を減らし.PE再発を減らし.QOLと長期予後を向上させることもできます。一般に.塞栓後5日以内の線溶薬による治療が効果的で.急性巨大肺塞栓症に適しており.この時にヘパリンを併用するか.経過をみてからヘパリンを使用することができる。一般的に使用される薬剤は.ストレプトキナーゼ（SK）.ウロキナーゼ（UK）.組織型アルテプラーゼ（フィブリノーゲン活性化剤）等である。
(1) ウロキナーゼ負荷量4400U/kg.10分鎮静.その後2200U/(kg?h)連続鎮静で12h；もう一つの2h血栓溶解レジメンとして.20000U/kg連続鎮静で2hの投与も考慮できる。
(ストレプトキナーゼは抗原性があるので.投与前にジフェンヒドラミンまたはデキサメタゾンの筋肉内注射を行い.アレルギー反応を抑制する。
(3)アルテプラーゼ（rt-PA）。ウロキナーゼ及びストレプトキナーゼによる血栓溶解療法中は.ヘパリンを使用しない。アルテプラーゼ（rt-PA）による血栓溶解療法時には.特にヘパリンの使用を中止する必要はない。欠点は高価であり.現状では一般的に使用することが困難であることです。
血栓溶解療法後.24時間ごとにプロトロンビン時間（PT）または活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）を測定し.その値が正常値の2倍以下であれば.ヘパリン標準療法を再開することが必要である。血栓溶解療法後は.臨床検査および関連補助検査の動態観察に注意し.血栓溶解療法の有効性を評価する。
血栓溶解療法の絶対禁忌は.活動性の消化管出血.2ヶ月以内の頭蓋内出血.頭蓋・脊椎手術後などである。相対的禁忌は.10日以内の大手術.出産.最近の重度の消化管出血.肝・腎不全.重度の外傷.高血圧グレードIII.出血性疾患などである。
4. 外科的治療
(1) 肺塞栓術：死亡率は65％～70％と高いことが報告されています。(1) 肺動脈造影検査で肺血管の50％以上が閉塞しており.塞栓が主肺動脈または左右の肺動脈に存在する場合 (2) 抗凝固療法や血栓溶解療法が無効または禁忌の場合 (3) 治療後も重度の低酸素症.ショック.腎障害.脳障害がある場合 (4)。
(2) 大静脈ブロック：主に肺血管床を危険にさらすほどの塞栓症の再発を防ぐために行う。方法としては.外科用クリップ.傘型装置.メッシュシーブ法.折りたたみなどがある。大静脈ブロック後.側副血行路の血管径が大きくなり.塞栓が側副血行路から肺動脈に入り.ブロック器具の局所に血栓ができる可能性があるため.術後も抗凝固療法を継続しなければならない。
5.下大静脈フィルター 繰り返すPEは下肢のDVTと密接な関係があり.抗凝固療法は禁忌とされています。 結論として.周術期に「原因不明の呼吸困難や低血圧性ショックを併発した患者」ではPEを強く疑い.血管作動薬のエピネフリン.ドーパミン.ドブタミン.気管内挿管などを行い.突然死の防止に間に合わせる必要がある。未治療の患者の死亡率は25-30％と高いが.合理的な治療により死亡率を2-8％に抑えることができる。したがって.PEの予防と治療の状況は非常に深刻であり.PE予防の意識を強化し.PEの診断レベルを向上させることが.罹患率と死亡率を下げ.予後を改善する鍵である。
予防】について
1.一般的に.下肢の深部静脈血栓症の慎重な臨床検査と早期発見を通じて.80％の患者さんでPEを予防することができます。静脈血栓症の予防には.次のような対策があります。
帝王切開や難産は.組織へのダメージを少なくするため.特に血管を傷つけて血栓症を誘発しないよう.優しく丁寧に手術する必要があります。分娩時には.脱水症状を早期に改善し.水分・電解質のバランスを保ち.血液凝固の亢進を防止する。
分娩・手術後は.できるだけ寝返りや下肢の屈伸を促し.早めの離床を指導し.ブレーキを減らし.血液の還流を促し.血液循環をよくする。
高リスクの患者には.弾性ストッキング.勾配圧ポンプなどの機械的な予防措置を補助し.必要に応じて予防的な抗凝固療法を行う必要があります。
2.血栓症予防のための薬物抗凝固療法
特に40歳以上.肥満.悪性腫瘍.静脈瘤のある方には.術後のDVTやPEの発生を防ぐために少量のヘパリン投与が効果的です。骨盤や股関節の手術を行う前に.部分トロンボプラスチン時間（APTT）と血小板.D-Dを測定し.正常であれば手術2時間前にヘパリン5000Uを皮下注射し.手術12時間後に患者が起き上がって動けるようになるまで.通常5 ～ 7日間再投与します。ヘパリンの投与量が少ないため.ヘパリン起因性血小板減少症などの合併症を併発しにくく.凝固機構のモニタリングも必要ない。
経口抗凝固剤：アセノクマロール（新抗凝固錠）（アセノクマロール.シンフロム）.ワルファリン（ベンジルアセトンクマリン.ワルファリン）などは.DVT.重症静脈瘤の既往がある人に予防的抗凝固療法としてよく使用されているものです。
抗血小板剤：ジピリダモール錠100mg/日.アスピリン少量（0.3～1.0g/日経口）.血小板凝集および接着を抑制することができる。ペリンドメタシンなどの非ステロイド系抗炎症剤は.トロンビンA2を阻害し.静脈血栓症を抑制することができます。