画像所見からcTNMステージを評価し.当初はcTNMステージに基づいた治療方針を立てる。 pTNMがcTNM期から乖離している場合は.pTNM期に応じて術後治療計画を修正する。 I. 限定腎癌の治療法 限定腎癌の治療法としては.手術が望ましい。 根治的腎摘除術を行う場合.局所リンパ節郭清や拡大リンパ節郭清を追加することは推奨されない。 1.根治的腎摘除術は.現在.腎臓がんの治癒の可能性が認められている唯一の方法です。 古典的な根治的腎摘除術では.腎周囲筋膜.腎周囲脂肪.患腎.同側の副腎.肝門リンパ節.腸骨血管分岐部より上の尿管などが対象となる。 現代の見解では.臨床病期がI期またはII期で.腫瘍が腎臓の中央部または下部にあり.腫瘍が8cm未満で.術前CTで副腎が正常であれば.同側の副腎を温存した根治的腎切除術を選択することが可能です。 ただし.このような場合.手術中に同側の副腎に異常が見つかれば.同側の副腎を摘出する必要があります。 根治的腎摘除術には.開腹手術と腹腔鏡手術がある。 開腹手術には経腹的方法と経腰的方法があり.どちらの方法が優れているかという根拠はありません。 根治的腎摘除術の死亡率は約2％.局所再発率は1～2％である。 2. ネフロン温存手術（NSS） NSSはすべての適応症に推奨され.根治的腎摘除術と同等の効果がある。NSSの実質的切除範囲は腫瘍縁から0.5～1.0cmであり.散発性腎がんでは腫瘍核出しは推奨しない［36-38］。 NSSは開腹手術と腹腔鏡手術で行われます。 腎単位を温存する手術後の局所再発率は0～10％であるのに対し.4cm以下の腫瘍に対する手術後の局所再発率は0～3％である[41]。 手術後に再発する可能性があることを患者に説明する必要がある。NSSの死亡率は1〜2％である。 NSSの適応：先天性孤立腎.対側腎不全・非機能性.両側腎癌など.解剖学的・機能的に孤立した腎臓で.根治的腎摘除を行うと腎不全や尿毒症を引き起こす患者さんに発生する腎臓癌です。 NSSの相対的適応：腎臓結石.慢性腎盂腎炎など.腎臓癌の対側の腎臓に特定の良性疾患や.腎臓機能の悪化をもたらす疾患（高血圧.糖尿病.腎動脈狭窄など）を有する患者さんです。 NSSの適応症や相対的適応症は.特に腫瘍の大きさに限定されるものではありません。 NSSの適応は.臨床病期T1a（腫瘍4cm以下）.腎臓の周辺に位置する腫瘍.対側腎機能が正常な孤立性無症状腎癌から選択できる。 3. 腹腔鏡手術 手術法には.腹腔鏡下根治的腎摘出術と腹腔鏡下部分腎摘出術がある。 手術経路は.経腹的.後腹膜的.手探り的な腹腔鏡に分けられる。 切除の範囲や基準は開腹手術と同じです。 腹腔鏡手術は.腫瘍が腎腹膜に限局しており.周囲組織への浸潤がなく.リンパ節転移や静脈性腫瘍の血栓がない限局性腎癌患者に適しています。 しかし.ステージ≧T3の腎癌.過去の腎臓手術の既往.その他の非手術的適応のある患者には腹腔鏡手術は禁忌と考えるべきである。 腹腔鏡手術も一定の死亡率があります。 4.低侵襲治療 ラジオ波焼灼療法（RFA）.高密度焦点式超音波療法（HIFU）.凍結融解壊死療法は臨床研究段階にあり.腎臓がん治療に関するエビデンスレベルI～IIIの試験はない。 これらの治療法の長期的な有効性は不明であり.慎重に選択すべきであり.外科的治療の第一選択として推奨されるものではない。 このような治療を行う場合は.患者さんに説明する必要があります。 適応：開腹手術に適さない方.腎臓の機能をできるだけ温存したい方.全身麻酔の禁忌の方.腎不全の方.低侵襲治療の必要な方。 ほとんどの研究は.腎臓の周辺に位置する4cm未満の腎臓癌に適切であると考えている[45, 46]。 5.腎動脈塞栓術は.外科的治療に耐えられない患者さんへの緩和治療として使用することができます。 術前の腎動脈塞栓術は.術中出血を抑え.根治手術の可能性を高めるために有効かもしれませんが.それを証明するエビデンスベースの医学における証拠レベルI～IIIのエビデンスは存在しません。 腎動脈塞栓術は.穿刺部位血腫.塞栓後梗塞症候群.急性肺梗塞などの合併症を引き起こす可能性があります。 術前のルーチン的な使用は推奨されません。 6.術後補助療法 局所腎癌に対する術後の標準的な補助療法レジメンはない。pT1a期の腎癌は手術による5年生存率が90％以上であり.術後の補助療法は選択肢として推奨されない。pT1b～pT2期の腎癌は術後1～2年以内に約20～30％の患者に転移を認める[47, 48]。 術後の放射線治療や化学療法は転移率を下げることはできず.術後の補助的な放射線治療や化学療法をルーチンに適用することは推奨されない。 局所進行性腎癌の治療法 局所進行性腎癌は根治的腎摘除が望ましいが.転移リンパ節や血管腫栓の切除は病巣の範囲によって選択する必要がある。 術後の標準的な治療方針はありません。 術後に腫瘍が残存している患者さんには.免疫療法やジフルオロデオキシシチジン（商品名ゲムシタビン.キーセレクト）ベースの化学療法や（および）放射線療法が推奨されます。 初期の研究では.所属リンパ節郭清や拡大リンパ節郭清が提唱されていたが.最近の知見では.所属リンパ節郭清や拡大リンパ節郭清は.術後リンパ節転移陰性患者の腫瘍病期判定にのみ有用であり.リンパ節転移陽性患者の所属リンパ節郭清は.ごく一部の患者にのみ有効で.遠隔転移があるため術後に免疫療法や化学療法の併用が必要であることが示されている。 通常.免疫療法や化学療法と組み合わせて治療します。 2.下大静脈血栓症の外科的治療 多くの学者は.TNMステージ.血栓の長さ.血栓が大静脈壁に浸潤しているかどうかが予後に直接関係していると考えています。 臨床病期がT3bN0M0の患者さんには.下大静脈血栓を除去することが推奨されます。 CTやMRI検査で下大静脈壁への浸潤が示唆された患者さん.リンパ節転移や遠隔転移のある患者さんには.この手術は推奨されません。 大静脈瘤摘出術の死亡率は約9％です。 静脈動脈瘤塞栓症の標準的な分類はない。 Mayo Clinicの5段階分類が推奨されている：グレード0：腎静脈に限局した動脈瘤.グレードI：下大静脈に侵入した動脈瘤で.動脈瘤の先端が腎静脈の開口部から2cm以下.グレードII：肝静脈レベル以下の下大静脈に侵入し.動脈瘤の先端が腎静脈の開口部から2cm以上.グレード III：肝内の下大静脈レベルまで成長しており.横隔膜レベル以下である動脈瘤 Grade IV：腫瘍が横隔膜の上の下大静脈に浸潤しているもの。 局所進行性腎癌に対する根治的腎摘除術後の標準的な補助療法レジメンはなく.IFN-αまたは（および）IL-2療法の補助療法に関する多施設共同無作為化比較試験が進行中で.結論が出ていない。 多施設共同研究によるさらなる確認が必要である。 米国医薬品庁（National Medicines Agency）は.臨床試験用の治療薬に対して厳しいアクセス体制を敷いており.これを厳守しなければならない。 腎臓がんは放射線感受性の高い腫瘍であり.放射線治療だけではより良い結果を得ることはできません。 術前放射線療法は一般にほとんど行われませんが.きれいに取りきれないステージIIIの腎臓がんに対しては.術中・術後放射線療法を選択することができます。 転移性腎臓がん（臨床ステージⅣ）の治療法 転移性腎臓がんは標準的な治療方針がなく.内科的な治療を基本とした総合的な治療を行う必要があります。 手術は主に転移性腎臓がんの補助的な治療法であり.手術によって治癒する患者さんはごくわずかです。 1.外科的治療 腎臓の原発巣を除去することで.転移性腎臓癌に対するIFN-αまたは（および）IL-2の治療効果を高めることができる。 根治的腎摘除術後の孤立性転移を有する患者や.孤立性転移を有し.行動状態が良好で危険因子が少ない腎臓癌患者には.手術が選択肢となる（表II-4参照）。 転移を併発している患者さんの場合.患者さんの体調に合わせて.腎臓の手術と同時に.あるいは段階的に手術を行うことがあります。 重度の血尿や痛みなどの症状を引き起こしている腎腫瘍の患者さんには.症状の緩和や生存の質を高めるために.緩和的腎摘出術や腎動脈塞栓術が選択されることがあります。 転移性腎癌の手術の死亡率は2%~11%である。 2.内科的治療 転移性腎臓がんの治療において.LAK細胞.TIL細胞.IFN-γの有効性は無作為化比較試験の結果では証明できない。 現在.転移性腎臓癌の第一選択薬としてIFN-αまたは（および）IL-2が使用されており.有効率は約15％である。