胸痛は.頭頸部から最下部の肋骨までの範囲で.胸の臓器（心臓.肺.気管.食道など）.肋骨.胸筋に関連する痛みを指し.臨床医にとって頻繁に問題となるものである。 急性胸痛の原因は複雑で.臨床症状も様々.診断も確定しにくく.リスクも大きく異なります。 多くの場合.急性胸痛は重篤な予後不良を示す可能性が高く.特に心原性胸痛ではこれらの予後不良は時間依存性が高いことが多く.診断の見落としが命取りになる.あるいは患者の予後に重大な影響を与える可能性がある。 海外の報告では.救急外来で診断された非心原性胸痛患者の3％が30日以内に悪性心イベントを発症するとされています。予後良好な非心原性胸痛を重症心原性胸痛と誤診すると.不必要な心理的ストレスや経済的損失を招き.QOL（生活の質）に影響を及ぼす可能性があるのです。 そのため.胸痛を正しく認識し.評価する方法を知ることが重要である。 致命的な胸痛としては.急性冠症候群.大動脈縮窄症.肺塞栓症.緊張性気胸などがあります。 来院時に提供された病歴.提示された主な臨床症状.検査で見つかった陽性徴候.心電図や心筋障害の血清マーカーの動的観察が.最初の識別の主な根拠となる。 臨床の現場では.初診医は明確な臨床意識を持ち.胸痛疾患の分類に習熟し.胸痛患者を迅速に識別し.低リスクの患者を排除し.高リスクの患者を選別し.これらの患者を迅速に標準的な救急処置に入れることが必要である。 河南中医薬大学第一附属病院循環器科のケアミン氏は.まず.ACS.大動脈梗塞.肺塞栓症.緊張性気胸など.胸痛を主症状とする一般的で生命を脅かす可能性のある疾患を検討します1 ステップ1：評価と診断 急性胸痛で救急部を訪れた患者は.まず胸痛を引き起こす致命的疾患を特定すべくすぐに評価します1.1 もし患者が生命を脅かすような疾患をもっているのであれば.その疾患は.胸痛を引き起こす可能性のある疾患を特定し.その疾患は.胸部.頸部.腹部.肋骨.肋骨.肋骨.肋間膜.肋間膜などです。 徴候と症状（以下を含む：突然の失神または呼吸困難の発症.血圧<90/60mmHg.心拍数>100/分.両肺の大量の足音） 1.2 5分以内に最初のECGと身体検査（主に頸静脈充填の存在.両肺の呼吸音の一致.両肺の編草の存在に注目）を完了させます。 1.3 血液ガス分析.心筋生化学マーカー.腎機能.ルーチン血液検査.ベッドサイド胸部X線写真.ベッドサイド心エコー検査を完了する；1.4 病歴（今回の胸痛の期間.過去の胸痛歴.過去の心臓病歴.糖尿・高血圧歴.過去の投薬歴など）を取る；2 ステップ2：上記検査で明確な原因が見つからない場合.ACSへ移行する。 スクリーニングプロセス 急性冠症候群（ACS）は.冠動脈の動脈硬化性プラークの不安定性を基礎病態とし.急性心筋虚血を共通の特徴とする症候群群で.不安定狭心症（UA）.非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）.ST上昇型心筋梗塞（STEMI）などが含まれます。 実際.UAからNSTEMI.そしてSTEMIへの明確な境界はなく.いずれも動脈硬化性プラークの破裂の上に二次的な血栓が生じた結果であるという点で病態生理は類似している。 しかし.冠動脈造影の研究から.UAとNSTEMIではプラーク破裂部位に形成される血栓は血小板成分が主体の「白い」血栓であり.STEMIではフィブリンと赤血球成分が主体の「赤い」血栓であることが判明している。 冠動脈造影では.STEMIは血栓が冠動脈の閉塞を引き起こし血流が途絶えるのに対し.UAやNSTEMIの血管造影の血栓はほとんどが非閉塞性であることが明らかになっています。 2.1 心筋梗塞の確定診断 STEMIの診断と治療：ST上昇型心筋梗塞の診断には.以下の基準のうち2つ以上が必要である： a. 20分以上続く典型的な胸痛（狭心症） b. 心電図の2つ以上の連結リードにおけるSTアーチの上昇および c. 心筋壊死の生化学的マーカー（CK.CK-MB.トロポニンなど）の動的な変化。 ACC/AHAが推奨する血栓溶解療法開始のタイムウィンドウは発症から30分以内.D2Bのタイムウィンドウは発症から90分以内である。 上記の目標は再灌流に理想的な時間ではなく.再灌流に許容される最大限の時間である。 血栓溶解療法と冠動脈インターベンション（PCI）のいずれを行うにしても.いずれの治療も医療機器と患者の要因に影響される。 研究により.PCIは薬物療法による再灌流よりも優れていることが示唆されている。 現在.STEMIの早期再灌流療法として推奨されているのは.発症から3時間以内に受診した場合は血栓溶解療法と緊急PCIがともに選択肢となり.発症から3時間以降に受診した場合は緊急PCIが推奨治療となることである。 STEMI治療プロセスの改善として.病院前での心電図検査完了.病院前での受け入れ病院との連絡.病院前での救急科との治療選択肢決定のためのコミュニケーション.救急科での心臓カテーテル検査室の起動などが行われており.これらは再灌流時間を大幅に短縮することがわかっている。 2.2 UA/NSTEMI の診断と治療 ACS早期診断.正確なリスク層別化.梗塞の早期発見が治療のカギを握っている。 治療の鍵は.ACSの早期診断.正確なリスク層別化.高リスク患者の早期発見.リスク層別化に応じた治療計画の違いである。 リスク層別をさらに深め.早期のリスク層別に基づいて早期介入戦略を用いるかどうかを選択することで.患者の予後を大幅に改善することができる。 早期介入戦略は.集中治療にもかかわらず虚血エピソードが再発した高リスクの患者.トロポニン上昇.ST-セグメント抑制.胸痛があるのに心不全の徴候や症状がある患者.ストレステスト陽性.UCGEF＜0.40.血行動態不安定.持続性心室頻拍.6ヵ月以内のPCI.CABG後の患者に使用されるべきである。 不安定狭心症.非ST上昇型心筋梗塞の患者には.早期に積極的な抗血小板療法.抗凝固療法を行う。 (1) 強力な抗血小板療法：CURE試験.PCI-CURE試験ともに.アスピリンとクロピドグレルによる二重抗血小板療法が患者の重篤な有害事象を減少させることが示された。 一方.GUSTO-IV-ACSではGP IIb/IIIa受容体拮抗薬（abciximab）の有意な効果は認められず.出血イベントが有意に増加したため.現在のST上昇のないACSに対する抗血小板療法は.PCIが可能な高リスク層別化患者を除き.ADP受容体拮抗薬は強化.GP IIb/IIIa受容体拮抗薬は弱化した状態である。 2 UA/NSTEMI患者の抗凝固療法には.ヘパリンまたは低分子ヘパリンを投与する必要がある3 ステップ3：ACSを除外できる場合.または発症時に重度の胸痛がある場合.ACSの証拠がないのに高血圧の既往がある場合.Ma-Van症候群が疑われる場合.できるだけ早く大動脈縮窄のスクリーニングを行う 大動脈の内膜が裂けて.裂けたところから大動脈壁に血が流れ.中間層から離断している状態であり 死亡率は高く.未治療の場合.1時間あたり1％.2週間以内に75％.3ヶ月で90％の割合で早期死亡します。 長期生存率は.治療により急性期を乗り切った患者さんの場合.5年で60％.10年で40％である。 臨床症状は.血管迷走神経様反応とショックを伴う裂傷様疼痛が多い。 時に.脳梗塞.心筋梗塞.小腸梗塞.脊髄への血液供給障害による下肢の軽度の麻痺や対麻痺.四肢虚血など急性閉塞動脈に伴う動脈塞栓症に類似した症状を呈します。 診断は.大動脈の多列CTスキャンなどの画像検査で確定できます。 大動脈縮窄症の診断がつけば.できるだけ早く薬物治療を開始する必要があります。(i) 積極的な鎮静と鎮痛.(ii) 迅速な血圧コントロール：通常はニトロプルシド・β遮断薬を併用します。 (3)心拍数のコントロールと左室収縮速度（dp/dt）の低下：通常はβ遮断薬を用いる。(4)インターベンションと外科的治療：近位大動脈の急性巻き込み裂（DeBakeyタイプIとII）はすべて手術の適応であり.できるだけ早く手術すべきである。 手術リスクは高くなる。DeBakeyタイプIIIの共閉塞動脈瘤に対しては.仮腔に自然な血栓形成ができるように.ラミネート型の自己拡張型ステントで入口を閉鎖する4 ステップ4 低酸素症を伴う突然の呼吸困難に対する肺塞栓症のスクリーニング 急性肺動脈血栓塞栓症とは.全身静脈系の塞栓や右心内腔の血栓が肺血管層を塞ぎ.脱落と解放によって起こる肺血行障害で.初発は 低酸素血症が最初の症状として現れます。 大きな肺塞栓症の一般的な臨床症状としては.激しい呼吸困難.呼吸数増加.胸痛.チアノーゼ.低酸素血症.さらには失神などがある。 肺塞栓症の急性期は罹患率.誤診率.死亡率が高く.発症から1時間以内の突然死は11％.総死亡率は32％です。 急性期の死亡率を下げるには.正しい診断とタイムリーで効果的な治療が鍵となります。 急性肺塞栓症が疑われる場合は.速やかに心電図（その形態はSⅠQⅢTⅢ逆転型.特徴的変化は急性右室負荷増大）.Dダイマーの採血.二次元心エコー.肺血管増強のスパイラルCTを行う必要があります。 治療は抗凝固薬を基本とし.APTTが1.5～2.5（抗ファクターXa活性0.3～0.6IU）に保たれるようにヘパリンを静脈内投与する。 経口抗凝固療法はヘパリン塗布後3日目から開始し.ヘパリン中止2日後にINRが治療レベル（2.0～3.0）になるまで併用すること。 原発性肺塞栓症では.危険因子がある場合は少なくとも3ヶ月間.特発性VTEでは少なくとも6ヶ月間抗凝固療法を行う必要があります。 VTEを再発した患者や持続的な危険因子（腫瘍など）を持つ患者では.経口抗凝固療法を長期に渡って行う必要がある。 血行動態が不安定な大規模肺塞栓では.血栓溶解療法.外科的摘出術.インターベンションによるカテーテル断裂を検討することがある。 重度の低酸素血症や呼吸不全がある場合は.人工呼吸器の使用が適応となる。 抗凝固療法にもかかわらず塞栓症を再発した患者や抗凝固療法が禁忌の患者には.下大静脈フィルターを検討することがある。 ステップ5 胸部外傷や咳嗽後の激しい呼吸困難は.緊張性気胸のスクリーニングを行うべきである 気胸とは.胸膜の臓側層と壁側層の間に自由空気が存在することである。 一方.緊張性気胸は.傷ついた組織に生きたフラップが形成され.吸気時にはその裂け目から胸膜腔に空気が入り.呼気時にはフラップが閉じて空気が抜けなくなり.胸腔内の圧力が上昇し続け.結果として肺が潰れ.縦隔が反対側に移動して心肺機能が著しく危険にさらされることを意味する。 臨床的には.突然の激しい胸痛.呼吸困難.時に乾いた咳で始まり.同側の肩.対側の胸部または腹部に広がることもあり.急性冠症候群や急性腹症に類似している。 徴候としては.打診による膨隆.細動の減少または消失.患側の動きの減少.濁った心音と健側に移動する心尖音によって証明される縦隔移動.著しく減少または消失した呼吸音などがあります。 胸部レントゲンで外肺帯の肺の質感がないことが確認できれば診断は確定します。 迅速な空気抜きが救命処置となります。 簡単な方法としては.19ゲージ以上の針を胸部に刺し.大型の注射器に取り付けた三方活栓を用いて.針を通して素早く空気を排出することである。 この後.できるだけ早く胸腔穿刺を行い.片側の水封式胸腔ドレナージを行う。6 Step 6 上記のいずれの疾患も特定できず.症状が治まらない場合は.経過観察か病棟に入院し.厳重な観察を続ける必要がある。 胸痛の病歴が長く.再発を繰り返し.日常生活に影響を及ぼさない患者は.低リスクの胸痛患者とみなすことができ.さらに診断と鑑別診断を行う機会がある。低リスクの胸痛患者には以下の種類の疾患が含まれる：(1) 心膜炎 (2) 肺疾患：葉状肺炎.肺高血圧など (3) 消化器疾患：逆流性食道炎.食道痙攣.消化性潰瘍など (4) 胸膜疾患：胸膜炎.胸膜中皮腫.胸膜に関わる肺がんなど (5) 食道疾患 (6) 大胸膜疾患：胸部疾患 (7)。 (6) 縦隔疾患：腫瘍.(7) 横隔膜：横隔膜ヘルニア.(8) 骨格筋疾患：頚椎症.肋軟骨炎.筋肉痛.肋間神経痛.脊髄神経炎など.(9) 皮膚疾患：帯状疱疹. (10) 横隔膜下内臓疾患：胃.十二指腸.すい臓.胆嚢 (11) 心因（機能痛）：恐怖.うつ.心臓神経症． 過呼吸など これらの患者を意識的に見分け.外来管理でトリアージすることで.社会の限られた医療資源を節約することができるのです。