2012年.米国リウマチ学会（ACR）は.2011年に導入した診断と治療に関するコンセンサスに基づき.痛風の治療に関する最新のガイドラインを作成しました。このガイドラインは2部構成となっており.第1部は痛風の全身治療に関するガイドライン.第2部は急性痛風性関節炎に関するガイドラインとなっています。 第2部は急性痛風関節炎の治療と予防的な抗炎症療法についてです。 この治療ガイドラインは.過去の国内治療ガイドラインを要約・更新し.文献からの最新のエビデンスと専門家のコンセンサスを取り入れ.異なるエビデンスレベルに対応した治療プロトコルを作成したものです。
痛風の非薬物療法
本ガイドラインは.まず患者教育の重要性を強調し.食事や生活習慣への介入だけでも.尿酸値の低下や急性痛風発作の予防に一定の効果があることを述べています。
食事管理に関して.ガイドラインは以下のように推奨しています。
プリン体を多く含む肉類.魚介類.果糖飲料を控え.低脂肪または脱脂乳製品.野菜類を推奨する。
疾患活動中の患者.特に薬物療法で疾患の進行を効果的にコントロールできない慢性痛風関節炎患者では.アルコール摂取量（特にビール.酒.スピリッツ）を減らし.アルコール乱用を避け.禁酒をすること。
尿酸降下療法(ULT)
非薬物療法はすべての患者に適応されるが.非薬物療法にもかかわらず血中尿酸（SUA）が7mg/dlを超える患者には薬物療法が必要である。 痛風患者のULT目標はSUA＜6mg/dlであり.長期にわたる寛解しない痛風関節炎症状または痛風結石を有する患者では.SUAは＜5mg/dlであるべきである。
尿酸産生を抑制するキサンチンオキシダーゼ阻害薬（XOI）を選択し.アロプリノールまたはフェブキソスタットの単剤投与が推奨されています。 XOIが禁忌あるいは不耐性の方は.プロ尿酸排泄薬に変更することができますが.クレアチニンクリアランス（CCr）が50ml/min未満の方にはお勧めできません。 ここでモニターしているのはCCrであり.血中クレアチニン濃度（SCr）ではないことに注意してください。
従来の常識に反して.ガイドラインでは痛風関節炎の急性増悪時に適切な抗炎症療法を行った後にULTを開始することができるとされているが.この見解は中国での豊富な臨床データによってまだ確認されていない。
アロプリノール投与法 初期用量は100 mg/日以下（慢性腎臓病ステージ4以上では50 mg/日）.2-5週間ごとに漸減.SUAを目標値以下にするために最大治療量（300 mg/日以上）を維持.腎不全の場合は十分な教育と薬物毒性モニタリングを行えばこの用量でも可能.投与前にヒト白血球抗原（HLA）B*のスクリーニングが推奨されている。 5801の遺伝子型。
漢民族ではHLA-B*5801遺伝子の頻度が高く.この遺伝子の陽性がアロプリノールアレルギーの危険因子の一つであることが研究で確認されており.中国でのスクリーニングはアロプリノールアレルギー予防に有効な手段であると思われます。 米国食品医薬品局（FDA）が推奨するアロプリノールおよびフェブキソスタットの最大投与量はそれぞれ800mg/日.80mg/日であり.フェブキソスタットの最大投与量はガイドラインのグローバル適用を考慮して.ここに120mg/日に調整されることになりました。
尿酸排泄薬レジメン 単剤ではプロポフォールが望ましい.他にはフェノフィブラート.クロキサシンなど；尿路結石の既往はこれらの薬剤の禁忌；CCr＜50ml/minではプロポフォールを第一選択薬として使用しない；投与前と投与中に尿中尿酸濃度をモニターする；水分摂取量を増やして尿をアルカリ化し尿中pHをモニターして尿石形成を防止する；など。
また.単剤治療でSUAの目標値が達成できない場合は.XOI薬と尿酸排泄薬の併用など.経口ULT併用療法が推奨されています。 重症痛風.難治性痛風.経口尿酸降下薬に耐えられない痛風の患者さんには.ペグロチターゼを使用することがあります。ペグロチターゼは.痛風結石の溶解のみならず.慢性痛風性関節炎の症状や兆候を改善することが示されていますが.第一選択薬として推奨されているわけではありません。
血中尿酸値基準達成後の長期維持療法について
SUA適合後の長期維持療法レジメンは以下の通りです。
予防的な抗炎症療法（詳細は第Ⅱ部参照）。
SUA.副作用の定期的なモニタリング。
痛風の症状が消失した後も.すべての治療（食事療法.生活習慣への介入.薬物療法など）を継続し.SUAが長期的に目標値以下に維持されるようにすること。
予防的抗炎症療法による急性痛風関節炎に対する治療法
急性痛風関節炎再燃に対する治療の基本原則
急性痛風関節炎発作は薬物治療が必要で.できれば発症から24時間以内に開始することが望ましい。 ULT実施中に急性痛風発作が起こった場合.尿酸降下薬を中断してはならない。 薬剤選択の原則を表1に示す。
本ガイドラインでは.痛風関節炎の急性発作の誘因を患者さんに伝え.発作発生後は管理の基本原則を認識させること.さらに痛風が体内の尿酸の過剰蓄積の結果であり.有効なULTによってのみ望ましい結果を得られることを患者さんに認識させることが重要であるとしています。
急性痛風関節炎に対する薬物療法
NSAIDsの使用 NSAIDsは.FDAまたは欧州医薬品庁（EMA）によって承認された用量を完全に服用する必要があります。 セレコキシブなどのシクロオキシゲナーゼ2（COX-2）阻害剤は.従来のNSAIDsが忍容できない場合や禁忌の場合に使用されますが.急性痛風関節炎の治療におけるCOX-2阻害剤のリスク・ベネフィット比は不明であり.慎重に使用されるべきであると指摘されています。
急性関節炎が完全に治るまで.NSAIDを使用し続ける必要があります。 他の合併症のある患者.肝障害又は腎障害のある患者には.適宜減量すること。
コルヒチン使用量 ガイドラインでは.コルヒチンは発作発生後36時間以内に投与することが推奨されています。 その副作用の大きさから.現在は低用量療法.すなわち1.2mgを開始し.1時間後に0.6mg.12時間後に予防的抗炎症治療用量（0.6mg qdまたは0.6mg bid）を症状が完全に消失するまで投与することが望ましいとされています。 中等度または重度の腎不全のある患者には.投与量を減らす必要があります。
急性痛風関節炎の症状コントロールにはグルココルチコイドが推奨される。 1～2個の大きな関節には関節内注射.多関節または関節内注射が適さない関節には経口プレドニゾン.経口プレドニゾンが服用できない人にはメチルプレドニゾロンの静脈内投与または筋肉内投与が行われることがある。
初期治療に失敗した急性痛風関節炎のガイドラインでは.24時間以内のVASの改善度が20％未満.または24時間以降のVASの改善度が50％未満であることを最適転帰と定義しています。 この時点で.急性痛風関節炎の正しい診断を検討する必要があります。診断が正しければ.他のクラスの単剤治療への切り替えや薬剤の追加併用が試みられるかもしれません。 難治性痛風関節炎に対しては生物学的製剤が試みられていますが.インターロイキン1阻害剤の有効性は専門家の間でも一致して確認されていないのが現状です。
薬物有害事象 ガイドラインでは.併存疾患や薬物間の相互作用による薬物毒性の増加に注意する必要性が強調されています。 例えば.中等度または重度の腎不全や肝疾患を有する痛風患者では.NSAIDs.COX-2阻害剤またはコルヒチンの毒性に.消化性潰瘍.感染症または糖尿病の患者では.グルココルチコイドの副作用に.抗凝固または抗血小板凝集療法中の患者では.NSAIDsとの薬剤間相互作用に注意してください。
急性痛風発作の予防
本ガイドラインでは.SUAの減少に伴う痛風関節炎発作の再発を防ぐため.ULTを開始した場合には適切な抗炎症療法を行うことの重要性が強調されています。 発作の予防には.経口コルヒチン（0.5mgまたは0.6mgを2日または3日.腎障害のある場合は適宜減量）または経口低用量NSAIDsが望ましい。これらの薬剤に対する禁忌または不耐性の場合.低用量のプレドニゾンまたはプレドニゾロン（≤10mg/日）が考慮される場合があります。
投与時期については.ガイドラインによると.予防的抗炎症療法は疾患活動性の徴候があるときはいつでも行うべきであるとされています。 痛風結石がある場合.最近急性痛風発作を起こした場合.慢性痛風関節炎の場合.目標SUA濃度が達成できない場合などに投与する必要がありますが.正確な投与時期についてはコンセンサスが得られていません。
概要
2012年のACRガイドラインは.痛風治療の標準化を図る上で極めて重要であり.痛風関節炎の急性発作を予防するためにSUA目標値を達成することの重要性を強調し.難治性痛風関節炎に対してはNSAIDsとコルヒチンまたはコルヒチンとグルココルチコイドを併用し.従来の尿酸降下薬が無効な高尿酸血症に対してはフェブキソスタットを含む新薬の使用を推奨しています。