甲状腺微小がんの有病率は.直径1.0cm以下の甲状腺の悪性腫瘍を指します。甲状腺がんの多くは甲状腺乳頭がんであるため.甲状腺乳頭微小がん（PTMC）は甲状腺がんの中で最も多いタイプであると言えます。 2014年にLeeらが発表したメタアナリシスでは.剖検時の甲状腺がんの発見率は11.5％で.がんの大きさは1～3mmがほとんどでした。 これらの研究は.顕微鏡下甲状腺がんが比較的悪性度の低い腫瘍であり.ヒトのがん共存の典型例であることを示す一方で.顕微鏡下甲状腺がんの高い有病率も明らかにしている。 近年.SEERデータベースの解析により.顕微鏡的甲状腺癌の増加に支配されて甲状腺癌の有病率が著しく増加しているが.その死亡率には変化がないことが示されている。 HarachらやLeeらの報告と合わせると.顕微鏡的甲状腺癌の本来の有病率は高いが.これまで健康意識.検診.頻度などの理由で明らかにされてこなかったことが示唆される。 顕微鏡的甲状腺癌の臨床的特徴 いくつかの臨床レビューやメタアナリシスにより.顕微鏡的甲状腺癌の臨床的特徴を理解することができるようになりました。 2008年.Rotiらは.9,300人以上の顕微鏡的甲状腺癌患者のデータを持つ17の論文を対象とし.以下の臨床的特徴を得た：（1）女性患者の割合が82.9％と.男性の17.1％を大きく上回る.（2）甲状腺乳頭癌の割合は65〜99％.悪性の高い病理型の割合（高細胞亜型を含む）が0.8％となる.（3）診断時 15.0 2012年.Paciniは顕微鏡的甲状腺癌に関する6つの研究をレビューし.顕微鏡的甲状腺癌の20％以上が多巣性であり.診断時に平均11％が腺外浸潤を.28％がリンパ節転移を有することを確認した。 2014年.Mehannaらによるメタアナリシスでは.偶然発見された微小がんと偶然発見されなかった微小がんの臨床的な違いを比較し.偶然発見された微小な甲状腺がんは小さく.リンパ節転移のリスクも低いことが示された。 同年.別のレビューで.顕微鏡的甲状腺癌患者の半数以上が.甲状腺乳頭癌の発生と進行に関連する変異の一つであるBRAF遺伝子に変異を有することが判明しました。 しかし.一部の顕微鏡的甲状腺がんは.リスクの高い病理学的亜型（高細胞型など）.腺外浸潤.リンパ節転移.遠隔転移を示すにもかかわらず.顕微鏡的甲状腺がんの全体的な長期予後は良好であることが分かっています。 HayらはMayo Clinicで平均直径7mmの顕微鏡的甲状腺癌患者900人を甲状腺手術後平均17.2年間追跡調査し.20年と40年後の再発率はそれぞれ6％と8％で.最終的に甲状腺癌で死亡した患者は3人だけであった。 中国の香港で行われたレトロスペクティブな研究では.1964年から2003年の間に顕微鏡的な甲状腺がん患者185人と顕微鏡的でないがん患者443人が登録され.平均追跡期間は8.2年であった。 顕微鏡的甲状腺癌の発生率の高さと上記の臨床的特徴を考慮すると.顕微鏡的甲状腺癌のかなりの割合が不活性進行で生存への脅威が少ないことに注意する必要があります。 そのため.顕微鏡的な甲状腺がんに対して.いかに「合理的」な治療を行うかが.学会や国民の注目と議論を呼んでいます。 手術方法：長い間.甲状腺がん手術の主流は甲状腺全摘術/近傍全摘術でした。 しかし.低リスクの甲状腺がん（ほとんどの顕微鏡的甲状腺がんは低リスクの甲状腺がんに分類される）では.甲状腺切除の範囲を一律に拡大しても.臨床予後には大きなメリットがないことを示唆する研究が増えてきている。 Bilimoriaらによる米国国立がんデータベースに登録された1985年から1998年の甲状腺がん患者52,173人の解析では.甲状腺全摘術は肺葉切除術に比べて甲状腺がんの再発率と死亡率をわずかに改善するが.この研究では予後に影響する特定の交絡因子（腺外浸潤など）は除外されていないことが明らかにされた。 その後.Adamらは同じデータベースで1998年から2006年に甲状腺がんの外科治療を受けた61,775人を分析し.甲状腺がんの臨床病理学的特徴で補正した後.4cm未満の甲状腺がんの予後について甲状腺全摘術と肺葉切除術に統計的に有意差はないことを明らかにした。 さらに.SEERデータベースに基づくいくつかの解析では.年齢.診断期間.腫瘍の病理.性別.放射性ヨウ素治療などのいくつかの予後的影響を補正した後.甲状腺手術の範囲自体は患者の生存に影響を与えないことが示された。 また.2つの単施設試験により.適応となるステージT1.T2の甲状腺がん患者さんが肺葉切除術を単独で受けた場合の長期生存率は98%以上であることが確認されています。 これらのデータに基づき.2009年米国甲状腺学会（ATA）甲状腺結節および分化型甲状腺癌の管理に関するガイドライン（以下.ガイドライン）では.甲状腺に限局した低リスクの孤立性病変で.頭頸部放射線の既往がなく.リンパ節転移の臨床判断がつかない分化型甲状腺微小癌患者に対して甲状腺葉切除術を推奨しています。 また.2012年の集学的ガイドラインでは.片葉に限局した孤立性分化型甲状腺癌で.原発巣の焦点が1cm以下であり.再発リスクが低く.小児頭頸部放射線照射歴がなく.頸部リンパ節転移や遠隔転移がなく.対側葉に結節がない患者には葉切除が適応とされています。 ATAガイドラインの最新版である2015年版では.実は甲状腺葉切除術の適応がさらに緩和され.低リスク（著しい腺外浸潤がない.頸部リンパ節転移や遠隔転移がない.甲状腺がんの家族歴がない.頭頸部放射線療法歴がない.年齢45歳以下）かつがん径4cm未満の分化型がんに対してのみ葉切除術が適応になります。 甲状腺の葉切除術が唯一の治療法です。 したがって.顕微鏡的な甲状腺がんに対しては.慎重に術前評価を行うべきであり.ほとんどの患者さんは甲状腺葉切除術だけで済むと思われます。 術後の放射性ヨウ素・甲状腺ホルモン療法：顕微鏡的甲状腺癌の術後に残存する正常甲状腺組織の除去（爪切り）を目的とした放射性ヨウ素の使用は.臨床所見と術後病理所見に基づく再発のリスクによって決定されます。 単発・多発を問わず.腫瘍が甲状腺に限局しており.リンパ節転移や遠隔転移を伴わない場合は.放射性ヨウ素治療の必要はない。 この考え方は.ATAガイドラインの2009年版.2015年版.中国ガイドラインの2012年版でも推奨されています。 この勧告は.この種の低リスクの顕微鏡的甲状腺がんに対する放射性ヨウ素による術後爪切除は.疾患特異的再発または死亡をさらに減少させないことを示唆する一連の研究およびメタ分析に基づいて行われた。 術後の甲状腺ホルモン（TSH）抑制のための経口投与は.甲状腺がん治療において重要な要素です。 初期のTSH抑制療法の目標は.しばしば常に0.1mU/L以下.あるいは検出されないレベルに設定されていた。近年.TSH抑制療法の目標は.腫瘍の再発リスクとレボチロキシン治療による副作用のリスクとのバランスをとるべきであることが提唱されている。 死亡や再発のリスクが低い甲状腺がんについては.過度のTSH抑制は有効性を著しく高めるものではないことを示す研究が増えてきている。 例えば.最近の米国での研究では.米国とカナダの11の研究センターで分化型甲状腺癌患者4,941人を対象とし.追跡期間は0年から25年（追跡期間中央値6年）.TNMステージI/II（死亡リスクが低い）の分化型甲状腺癌患者に対して中等度のTSH抑制（正常下限まで0.1mU/L）が有意な生存利益を与えることが明らかにされた。 TSHを0.1mU/L未満にさらに抑制しても.それ以上の効果はない。 一方.リスクの低い患者さんでTSHが過剰に抑制されると.骨粗鬆症などの副作用が増加する可能性があります。 そのため.最新版のATAガイドラインでは.低リスク甲状腺癌のTSH抑制の治療は.術後血清でサイログロブリン（Tg）とサイログロブリン抗体（TgAb）が測定できない場合は.一次治療期（通常術後1年）のTSHコントロールは0.5〜2.0mU/Lで十分.術後血清Tgは依然として測定できる場合は.一次治療期におけるTSHの目標値を 0.1～0.5 mU/Lとし.その後.治療への反応が良好で再発の徴候がなければTSHの目標値を0.5～2.0 mU/Lに変更する［。 これは.再発リスクの低い分化型甲状腺がん患者においてTSHを低く抑えすぎることを推奨しない（抑制目標：術後1年以内に正常範囲下限.1年～10年後に2.0mU/L未満.10年後に正常範囲内）とした.我々の2012年版ガイドラインの勧告と大きな違いはない。 ほとんどの顕微鏡的甲状腺癌が低リスクのカテゴリーであることを考えると.術後甲状腺ホルモン療法を行う際には.このグループの患者に対するTSH抑制目標の適切な緩和を考慮する必要がある。 近年.日本人研究者により.顕微鏡的甲状腺癌の非手術的経過観察研究がいくつか行われている。 彼らは.局所リンパ節転移や遠隔転移がない.反回喉頭神経や気管に病変がない.甲状腺の細針吸引細胞診（FNAB）で非悪性亜型.腫瘍が反回喉頭神経や気管から遠くにある.という顕微鏡的甲状腺癌患者に対して手術を行わないことを選択し.その経過を見ている。 このような場合.直ちに外科的な治療を行うのではなく.綿密な経過観察を行い.微小な癌の自然な経過に関する貴重な情報を得ることができました。 その結果.5-10年の観察期間中に.原発巣の増加が見られたのは5-10％.臨床的なリンパ節転移が見られたのは2-4％であった。 重要なことは.原発巣が出現し.リンパ節が進行した観察期間中に手術を受けた患者さんは.依然として臨床的予後が良好であったことで.この「延期治療」は臨床的に有害ではないこと.高齢で低リスクの顕微鏡的がん患者さんは観察戦略に最も適していることが示唆されたことです。 しかし.中国の現状を考えると.顕微鏡癌の非手術的観察戦略は.第一に.経過観察の利益が手術の利益より大きい集団を区別する明確な証拠がないこと.第二に.経過観察中に病状が悪化する可能性について医師と患者の双方がどの程度受け入れるかを予測することが難しく.医師の意思決定と患者のインフォームドコンセントにある程度影響することから.慎重に進める必要があると思われる。 しかし.顕微鏡的甲状腺癌の非手術的経過観察は.さらに検討する価値があり.一部の「不活性」顕微鏡的甲状腺癌に対して好ましい管理方法となる可能性があることに疑いの余地はない。 結論として.顕微鏡的甲状腺癌は一般的な内分泌悪性腫瘍である。 微小な甲状腺がんは.かなりの割合で進行が不活性であり.生存への脅威はほとんどありません。 したがって.その治療と管理は合理的かつ個別的であるべきです。 今後.多くの設計された厳密な臨床試験が必要である。 腫瘍の分子マーカーなどの指標は.顕微鏡的な甲状腺がんの合理的な治療のために貴重な情報を提供すると期待されます。 中国における顕微鏡的甲状腺癌の前向き研究の情報は不足しており.現在の見解のほとんどは海外の研究に基づいており.この状況を変える必要があります。