概要 目的 寛骨臼骨折の手術治療成績の分析・総括を通して，手術アプローチと骨折のタイピング，手術適応の関係を検討する． 方法 54例の寛骨臼骨折に対し.異なるタイプの外科的アプローチにより再配置し.プレートとスクリューによる内固定を再構築した。 結果 術後の骨折再配置の質をMatta画像で評価したところ.解剖学的再配置31例.満足な再配置20例.不満足な再配置3例であり.修正Merle d’Aubigne and Postelスコアリングシステムによる術後臨床スコアは83.3％であった。 結論 骨折のタイプを正しく判断し，最適な手術方法を選択し，正確に整復し，適切な内固定材料を選択し，早期に内固定することが寛骨臼骨折の治療法として確実である． キーワード：寛骨臼骨折，骨折固定術，治療成績 寛骨臼骨折は高エネルギー外傷の結果であり，寛骨臼変位骨折の多くは外科的に治療される[1]． 2001年1月から2004年12月まで.筆者は合計54例の寛骨臼骨折の手術を行い.満足のいく結果を得たので.以下に報告する。 1.臨床データ 1.1 一般データ 54例のうち.男性42例.女性12例.年齢は24歳から55歳.平均36歳.そのうち左側が30例.右側が24例であった。 負傷原因：交通事故による負傷36件.高所からの転落による負傷15件.重量物の破砕による負傷3件。 LetournelとJudetによると.後壁骨折8.後柱骨折3.前壁骨折2.前柱骨折4.横骨折6.後壁付横骨折9.後壁付後柱骨折5.T型骨折2.後半横骨折付前柱2.複柱骨折13であった。 1.2 外科的治療 入院後.一般身体検査を行い.他の重要な臓器損傷の治療を行った。 安定化後.損傷した股関節の前後・閉孔斜位・斜位X線写真とCT検査を行い.一部の患者は骨折の分類と変位を明確にするためにCT 3D再構成が必要であった。 股関節が脱臼している場合は.closed reductionを行います。 全例に骨牽引をルーチンに行い.3-5日後にベッドサイドでX線写真を撮影し.大腿骨頭と骨折の縮小を観察した。 手術時間は受傷後24時間から18日で，平均7.2日であった。 手術方法の選択と骨折の種類との関係を表1に示す。 骨折部を完全に露出し，骨折片を観察し，特殊器具を用いて再ポジショニングを行った． 複雑な骨折の場合.各ステップをできるだけ解剖学的に行い.骨折全体の位置の再調整を確実に行いました。 固定には.正確に塑性加工されたチタン製の再建プレートを使用し.断片化した骨折はチタン製のスクリューで固定することが可能です。 術後は24～48時間陰圧下で排膿し，2週間後に受動的股関節伸展・屈曲運動，4週間後に松葉杖を補助して体重をかけない歩行，8～12週間後に徐々に体重をかける歩行とした． 2.結果 骨折位置修正の質をMattaイメージング[2]に基づいて評価したところ.解剖学的位置修正31例（図1.2）.満足な位置修正20例.不満足な位置修正3例であった。 平均18ヶ月の追跡調査において.内部固定の緩みや骨折の変位は見られなかった。 修正Merle d’ Aubigne and Postelスコアリングシステムによると，術後臨床スコアは33例でexcellent，12例でgood，7例でfair，2例でpoorであり，excellent率は83.3%であった． Letournel and Judetの類型は.ほぼすべてのタイプの臼蓋骨折を含み.治療計画の策定や予後の評価に重要であり.外科的アプローチや手術法の指針となるシンプルでわかりやすい類型であることから.このグループに選ばれました。 Mayoら[3]は110個の寛骨臼骨折を報告し.そのうち10個は不適切な切開の選択により再配置が不十分であった。 このグループでは.後壁骨折.後柱骨折.後壁骨折を伴う後柱は通常K-Lアプローチを.前壁骨折.前柱骨折.後半球横断骨折を伴う前柱は通常腸骨大腿アプローチを用いるという6種類の骨折アプローチが比較的固定されていた。修正T字型の腸骨大腿アプローチは外側腸骨大臀筋の剥離と大転子骨切りを必要とするので.筋力低下.異所性骨化.関節強直.皮膚剥離が起こりやすい。 したがって.ほとんどの著者は.前方-後方の露出が必要な寛骨臼骨折を治療するために前方-後方の複合アプローチを提唱している[4]。 切開法の選択は.骨折の種類.外科医の診療.アプローチへの習熟度によって異なる。 3.2 寛骨臼骨折の手術適応と時期 寛骨臼骨折の手術適応は以下の通りである [5] ： (i) 3mm以上の骨折変位. (ii) 複合大腿骨頭脱臼または亜脱臼. (iii) 関節腔内の自由断裂骨. (iv) 後壁全体の40％以上を占める骨折. (v) 脱落骨折がソケットの屋根（Matta roof arc angle基準）に関わる. (vi) 骨粗鬆症を有していない.。 筆者は.受傷後2～3日で局所の出血が止まり.患者の状態が安定するまで手術を延期するのが最善であると考えています。 受傷後3週間で骨のかさぶたができ.再ポジショニングが難しくなります。 手術の時期は受傷後4～7dが理想的で.通常は2週間以内が望ましいとされています。 このグループの54例はすべて受傷後3週間以内に手術が行われた。 他の重要な臓器の複合損傷のある患者では.臼蓋骨折の手術は.まず生命を脅かす複合損傷を蘇生することによって適切に遅らせなければならないが.3週間を超えないようにしなければならない。 3.3 寛骨臼骨折の整復と内固定 術前の顆上牽引は大腿骨に対して行われ.大腿骨頭の中心転位を伴う場合は大転子に対して追加牽引が行われます。 術中の骨折の整復の質は.十分な可視化.専用の寛骨臼整復器具.整復と固定の順序に依存します。 そのため.骨折の種類に応じて正しい手術方法を選択すること.適切な整復器具を準備すること.整復・固定の順序を確立することが重要である。 例えば.二重柱骨折に大腿骨頭の中心脱臼と仙腸関節の脱臼が合併している場合は.まず仙腸関節を整復固定し.次に大腿骨頭の脱臼を矯正し.最後に前柱と後柱を順に整復固定し.後壁骨折を伴う後柱は.まず後柱を整復固定し.その後後壁を整復固定し.後壁骨折の横型・横断型の場合は片側（前・後）がひどく粉砕している場合は粉砕しない方から先に内固定し.また後方骨折は 内固定は.非コミューテーション側または非重症側で行う。 内固定にはチタン製の骨盤再建プレートを使用し.ドリルで穴を開ける際には関節を貫通しないように注意する必要があります。 プレート固定ができない骨折には.テンションスクリューを使用することがあります。 内固定が完了した後.創を閉じる前にX線検査を行い.リポジショニングと内固定の質を把握する必要があり.リポジショニングと固定の結果をさらに向上させる最後の機会である。