I. 一般情報 このグループの症例は16例で.男性13例.女性3例.年齢は21歳から45歳.平均年齢は31.5歳であった。 交通事故による負傷は3件.高所からの転落による負傷は13件でした。 AO/ASIFタイピングによると：C27例.C39例；脛骨単純引張ネジ固定4例.腓骨プレートネジ固定4例.脛骨支持プレート内固定と骨移植8例；前2種の手術は臨床的に治癒するまで短下肢絆創膏で固定し.術後のフォローは8ヶ月~3年.平均15ヶ月であった。 1.術前準備：入院後7～10日間踵牽引を行い.手術前日に両足関節と脛骨中下部の正面・側面X線写真を撮影し.透明フィルムで骨折ブロックのおおよその形状を描出する。 2.手術の具体的な手順：一般的には.まず脛骨前内側.すなわち傍脛骨稜の外側5mmの曲線から内側足首の先端まで縦切開し.前足関節と内側足首を明らかにし.骨折によっては腓骨後外側に縦切開し.下脛骨関節と後足関節を明らかにし.まずきれいにしてからつなぎ合わせて遠位脛骨関節面を完了し.関節面に関わる骨片はまずカーフピンで一時的に固定し.ヒールボーンと 脛骨結節を健側と同じ長さに牽引し.残った骨をつなぎ合わせ.骨欠損に応じて内固定方法を選択します。明らかな骨欠損がない場合はテンションスクリューのみ.脛骨外側と後方に皮質骨欠損がある場合は腓骨プレートスクリューによる固定を追加.前脛骨または内側に皮質骨欠損があれば支持プレートによる内固定を選択します。 テンションスクリューの本数は5本以下.腓骨プレートは4～6穴のセミチューブラープレートで.支持プレートの形状や位置は骨折のパターンや骨欠損部位に応じて決定されます。 海綿骨や皮質骨などの骨移植で髄腔を埋め.皮質骨は楔状に整形して欠損部に埋め込む。 内部固定の信頼性の度合いによって.外部固定が必要かどうかが決まる。 3.術後処置：抗生物質の静脈内投与を5-7日間行い.石膏による外固定を行ったものは4-6週間後に石膏を除去した。 結果 1.有効性の評価： 内容・有効性 優良 良好 不可欠 不満： 1 痛み 無痛 長時間立っていると痛む 2 腫れ なし やや腫れる 歩くと腫れを伴う 痛み 明らか 3 無痛歩行 1000m 500m 足首の可動性 90% 75% 50% 50% 健康側と比較 仕事・日常生活に復帰 原職復帰するが復帰しない。 日常生活のセルフケア 日常生活のセルフケアをしていない 作業強度の低下 日常生活のセルフケア 日常生活のセルフケア 2． 1911年にDestotによって初めて報告され.関節面の挿入や骨量の減少を伴うことが多く.治療が困難な疾患です。 文献によると保存療法での良好率は43-55％であり.David and bealsはPilon骨折の外科的治療80例で65％.Teeny and Wissは60例で75％の不良率を報告しています。 治療成績に大きなばらつきがある原因は.手術の適応.原則.方法に一貫性がないことであった。 1973年.RvediとAllgowenは外科的治療の4つの原則を提案した。1）腓骨長の回復.2）遠位脛骨関節面の解剖学的再建.3）脛骨骨端の移植.4）脛骨支持板の内固定である。 実際.重い閉鎖性Pilon骨折の手術治療では.上記の原則を柔軟に適用して良好な結果を得ています。 Pilon骨折の術前病期分類には多くの方法があるが，代表的なものにRüedi-Allgren病期分類とAO病期分類がある．このグループの16例は前者ではC型に分類されたが，後者ではより慎重にC2C3型に分類された． レトロスペクティブな解析では.C3型ではサポートプレートを使用し.C2型では骨移植による固定例がないことがわかった。 どちらのタイピングもPilon骨折の手術適応に関する情報を得ることができますが.AOタイピングは手術適応としてだけでなく.その後の手術の目安としても有用であるため.明らかに優れていると言えます。 したがって.Pilon骨折.特に重いPilon骨折では.AOステージングを用いる価値があると考える。 術前準備の重要性 術前にフィルムで骨折塊をトレースすることは.これまでの同様の関節手術では一度も言及されておらず.受傷時のX線写真と術中視野のみでの手術であった。 手術時間を短縮し.手術の成功率を高めるという観点から.十分な術前準備を行うことが必要だと考えています。 Pilon骨折の治療における外科的切開法については統一された見解はない。 適切な切開法は次の3つの要件を満たす必要がある：1.骨折の可視化を容易にする.2.内固定術の設置に適している.3.重要な血管や神経組織を避けることができる。 この症例群では.脛骨前内側は縦切開を.腓骨は内固定法を決定してから切開するのがより適切であり.切開の遠位端が血液供給不良にならないように.両切開間のスキンブリッジが7.5cm以下にならないこと.深筋膜まで直進して十分広い先端と十分厚い筋膜フラップを形成することが求められていることがわかりました。 V. 内固定と骨移植の選択 内固定の選択には.確実な固定と血液供給への最小限の干渉が基本要件である。すべての外科的Pilon骨折にプレートを使用することを支持するために提案されたRüedi-Allg-wen原則は.内固定の強さに過度に焦点を当て.血液供給への干渉の重大性を無視したものである。 そこで.骨折を内固定で維持することを前提に.できるだけ血液供給の妨げにならない方法を選択することを提案します。 この症例群では.骨欠損に応じて3種類の内固定法を考案・使用し.いずれも良好な結果を得ています。 臨床的には.標準的なAO法を用い.内固定として輸入プレートや皮質骨ネジ（Synthese.Tren.Smith-Nephew）を使用し.国内プレートやネジがやや劣るのと比較しました。 骨移植は十分な量を確保すること.海綿骨と皮質骨を重要視し.海綿骨は髄腔を埋めるように.皮質骨は欠損の形状に合わせてトリミングして楔状に挿入します。 体重負荷面に対して関節面の平坦性を回復するためには.骨折の位置をうまく調整することが必要です。 これは.術前に踵の牽引を行うか.術中に脛腓距骨外装装具を用いて牽引を行うことで実現できます。過剰な牽引は.関節面の構造を回復するのに役立ちます。 結論として.C2C3ピロン骨折の外科治療に関する我々の予備的理解は.Rüedi-Alg?wenの原則は確かに従う価値があるが.個々のケースに合わせるべきで.一つのモデルを押し付けるべきでないということであった。 外科手術については.1.術前準備が十分であること.2.手術切開は前内側脛骨縦断切開か外側腓骨縦断切開との併用が望ましい.3.内固定法の選択は骨欠損に依存し.著しい皮質骨欠損がない場合はできるだけ簡単で骨折端への血液供給をできるだけ妨げない方法.4.骨移植は骨欠損を伴う場合で十分量があり.両者が必要である.ことを強調しています。 海綿骨と皮質骨のインプラント。