糖尿病性腎症（DN）は.糖尿病患者における最も一般的な慢性合併症の一つであり.糖尿病における重要な死因の一つである。 糖尿病患者におけるDNの累積発生率は20-40％である(1)。 先進国では.DNは末期腎不全の主な原因となっています。中国では.上海透析移植登録によると.糖尿病性腎症は透析患者総数の15％を占め.毎年非常に高い割合で増加していることが分かっています。 そのため.糖尿病性腎症の予防と治療は.中国の医療関係者にとって.より緊急性の高い課題となっています。 現在.DNの発症は.慢性高血糖の影響.糸球体の血行動態の変化.複数の成長因子・サイトカイン.遺伝的感受性など.様々なメカニズムが複合的に作用していると考えられています。しかし.DNの発症メカニズムは複雑で.多くの研究がなされているものの.体系的・包括的な解明には至っていません。 DNの予防と治療に関しては.血糖コントロール.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）の使用.低たんぱく食がDNの発生を抑え.進行を遅らせることが明らかになっています。 しかし.糖尿病患者が糖尿病性腎症の臨床段階に入ると.必然的に末期腎不全に移行するため.DN発症のメカニズムについてより深く研究し.DNの予防と治療を改善することが必要である。 漢方薬は疾病の発生に多面的に介入することで.DNの予防や治療を改善できる可能性があり.漢方と西洋医学を融合させることで.DNの予防や治療を改善できる可能性があるのです。 本稿では.現在西洋医学で行われているDN予防・治療の主な対策.DN予防・治療のための漢方研究の現状.そして私自身のDN研究および臨床診断・治療の経験との関連で.糖尿病性腎症に漢方と西洋医学を組み合わせて用いることのメリットについて考察する。 糖尿病性腎症の予防と治療に関する西洋医学の主な臨床的対策は.血糖値を正常に近いレベルにコントロールすることであり.DNの発生を予防し発症を遅らせるための最も重要な治療手段である。 米国で行われたDCCT（Diabetes Control and Comorbidity Trial）の結果.長期間にわたって血糖値を正常値に近づける集中的なインスリン治療が.1型糖尿病患者におけるDN発症の抑制と進行の遅延をもたらすことが明らかになりました（2）。 “UK Prospective Diabetes Study（UKPDS試験）”では.長期にわたる厳格な血糖コントロールにより.2型糖尿病患者における糖尿病性腎症の発症率も低下することが示されました（3）。 このように.血糖コントロールは.糖尿病の発症・進展の予防と制御の基本です。 ACEIまたはARBによる高血圧の厳格なコントロールが.糖尿病患者におけるDNの発生および進行を抑制することが.多くの研究により示されている。 ACEIまたはARBは.様々なメカニズムによりDN患者の尿中タンパク排泄量を減少させることが可能である。 細胞外マトリックスの蓄積を抑制する。 また.ACEIは.血圧が正常な1型および2型糖尿病患者において.糖尿病性腎症の発症を抑制し.蛋白尿を減少させる可能性があり.ACEIまたはARBはDN患者において降圧効果以上の腎保護作用を有する可能性があります。 DNの進行遅延に関しては.大規模臨床試験において.ニフェジピンやアムロジピンなどのジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（DCCB）の降圧効果を超える腎保護効果は証明されていないため.2006年の米国糖尿病学会（ADA）の糖尿病の標準治療ではDNに対する降圧治療として優先されていない(1)。 チオジアゼピン系.ニカルジピン.ニソルジピンなどの非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は.尿蛋白排泄量を減らし.腎機能低下を遅らせ.ACEIと同様の腎保護作用を有することが.いくつかの臨床研究で明らかにされています。 ACEIおよびARBに耐えられない高血圧を有するDN患者では.非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬.β遮断薬または利尿薬の使用を検討し.血圧をコントロールする必要があります。 ただし.糖尿病患者.特に高齢の2型糖尿病患者では.血管合併症の発生率が高く.腎動脈狭窄を有する場合があるため.腎動脈狭窄を有する患者では.ACEI投与により急性腎不全を誘発する可能性があり.糖尿病腎症が進行した患者では.ACEI投与により高カラオケ血症を引き起こす可能性があるので.投与開始後は観察をする必要があること ACEI投与開始後は.患者の腎機能および血液電解質をモニターする必要があります。 糖尿病性腎症患者の血圧コントロールが低いほどGFRの低下速度が遅くなることが多くの臨床研究で示されており.糖尿病性腎症患者の高血圧コントロール目標は非糖尿病性高血圧患者よりも低く.多くの学者が糖尿病性腎症患者の血圧コントロール目標は120/80mmHg以下であるべきと勧告しています。 高タンパク食は糸球体灌流を増加させ.糸球体内圧を上昇させ.糖尿病による腎臓の血行動態の変化を悪化させることが臨床・実験ともに観察されています。 低タンパク食は.糖尿病性腎症患者の尿中タンパク排泄量を減らし.糸球体濾過量の減少速度を遅らせることができます。 初期の糖尿病性腎症では.蛋白質摂取量を正常下限値（0.8g~1.0g/kg/d）にコントロールし.顕性蛋白尿を伴うDN患者では.蛋白質摂取量を0.8g/kg/dに制限し.糸球体ろ過量（GFR）が低下すると.0.6g/kg/d程度でコントロールし.αケト酸配合剤で補給できるようにします。 α-ケト酸は体内でNH3と一緒に必須アミノ酸を生成し.尿素窒素の再利用を促進する。α-ケト酸製剤はカルシウム塩を含み.腎不全や二次性副甲状腺機能亢進症によるカルシウムやリンの代謝障害の改善に有益である。 低タンパク食の患者の栄養失調を防ぐには.十分なカロリー摂取を確保する必要がある。 DN患者ではタンパク質と脂肪の摂取が制限されているため.不足するカロリーは炭水化物で補給し.インスリンで血糖をコントロールする必要がある。 また.高血圧やむくみを伴うDN患者には.減塩の食事が重要です。 DN患者がいったん腎不全になると.その進行速度は非糖尿病性腎症によるものより速いことが多く.心血管疾患などの糖尿病の慢性合併症を併発することも少なくありません。 尿毒症期のDN患者は.非糖尿病患者よりも早く補充療法を開始する必要があり.患者固有の状況に応じて.血液透析.腹膜透析.腎移植を選択することができます。 DNは現在も進行性の難治性疾患です。 DNの初期段階（微量アルブミン尿）では.積極的な治療により微量アルブミン尿から正常な尿中アルブミン排泄量に戻すことができますが.DNが臨床段階に入ると不可逆的な病態となります。 DNの進行メカニズムに関する研究は数多くなされているが.そのほとんどは.糖代謝異常.タンパク質の非酵素的糖鎖付加.レニン・アンジオテンシン系.サイトカイン（トランスファー成長因子β1.血小板由来成長因子など）.エンドセリンなど縦型の単一の生物学的要因に限られており.いずれもDNの進行に関連しているが.全体を説明できるものはない。 しかし.これらの要因はいずれも全貌を説明できるものではなく.また.これらの要因をブロックするだけではDNの進行は止まらないため.近年.DNの臨床管理には根本的な進歩が見られない。 古典的な生物学的垂直研究とシステム生物学的水平研究を統合し.DNの様々な発症メカニズムをシステムレベルで統合し.DNの発症メカニズムのより全体的な理解に到達することが課題である(4)。 2.糖尿病性腎症の漢方治療の現状 糖尿病性腎症は.漢方では喉の渇きを癒すパートタイム疾患の1つである。 古医は古くから渇きが長引くと水腫が生じることを発見しており.例えば隋の晁元方は『諸病源論』の中で「渇きが長引くと癰疽になり.水病になる」.盛時宗路は「渇きが長引くと腎気が傷つく」と述べています。 浮腫になることもある」。 医学の発達により.DNは早期に診断できるようになったため.現在のDNは漢方でいう水腫がある時期に限定されていない。 近年.中国でも漢方薬によるDN治療が継続的に模索されている。 2.1 差別的治療 現在.漢方医学におけるDNの臨床治療は主に差別的治療を採用しているが.DNの差別的分類はまだ各派に十分理解されておらず.統一された分類・診断基準は存在しない。 DNの基本的な病態は.「根の虚と証の虚」であり.病気が進行すると.陰虚.気虚.陽虚.五臓六腑の虚が現れることが特徴である。 気・血・陰・陽の不足という点では.いつの時代もほとんどの医学者が気と陰の両方の不足を主な病態とみなしてきた。 内臓の欠乏の中でも.腎臓の欠乏は.喉の不調の全経過の鍵を握っているのです。 症状としては.瘀血（おけつ）が最も多い。 口渇症の患者さんでは陰火が不足し.煎じ薬ではどうしても血が滞って流れが悪くなり.うっ血してしまうので.「陰虚血滞」と呼ばれるのです。 気は血の主.血は気の母.気は血を運び.血は気を運ぶ。 陰と血が不足すると.気には付着するものがなくなり.気虚となります。 気」が不足し.「血」が「気」を運べないことで「気滞」が起こり.これを「気虚・気滞」といいます。 また.糖尿病は完治が難しく.病気が長引くと血液の循環が悪くなることもあります。 治療は.症状の把握に基づき.根本的な治療を主眼としますが.治療中は活血法.瘀血法を用いる必要があります。 瘀血の症状が目立たない場合でも.問題が起こる前に予防し.「血と気が整うように浚う」ことが重要です。 もちろん.DNは慢性的に長く続く病気ですから.その長い経過の中で.さまざまな症状が段階的に出てくるのです。 初期には気陰両虚.腎虚.瘀血が内部で起こり.腎が病気の中心となっています。 その後.陰陽が失われ.陰陽両虚となり.腎気が弱まり.脾気が失われ.水腫となることがあります。 後期になると.気血陰陽のすべてが弱まり.五臓六腑が病み.血管が滞り.毒素が滞留し.五臓六腑に複雑な症状として現れることがあります。 DNの基本的な中医学的病因.すなわち気陰両虚（陰損・晩陽）.脾腎両虚.瘀血.水湿.濁毒に基づき.DN発症の長期過程において.各時期の異なる主要矛盾のため.様々な症状の組み合わせが形成されて異なるタイプの証となり得るのである。 近年では.DNの中医学的根拠は西洋医学的段階と密接な関係があるとの見解で一致しており.西洋医学的段階に従ってDNを識別し治療することを提唱する学者がほとんどである。 DNの病期分類は.例えば北京中医薬大学東直門病院（6）では.早期DNを3主証拠型と6副証拠型に.中・後期DNを3主証拠型と4副証拠型に分類するなど.異なるが.各病期の証拠型分類は.基本病態と臓虚の重症度と血虚.水湿.濁毒の実邪を判断して行うものであり.DNは.臓虚.湿毒.濁虚.濁毒.濁毒.濁毒の各病期分類が基本的であると考えられる。 私たちの考えでは.DN初期（微量蛋白尿期）の患者さんは.まだ水腫などの臨床腎臓病の対応する症状はありませんが.長い間喉の渇きに悩まされ.衰弱.自然発汗.口渇.便秘.腰痛や膝の衰え.あるいは手足のしびれ.胸の圧迫感や胸痛などの症状があり.この段階では気陰虚.腎虚.瘀血が多く.治療は主に気を益して陰を養い腎を充実し血を活性化することに基づいています。 臨床病期DNでは.水腫が顕著で.脱力感.鈍痛.腰痛.膝の脱力感.あるいは体や手足の冷えを伴うことが多く.これは脾腎両虚.瘀血内停のせいである。 DN後期（尿毒症期）には.激しい水腫.吐き気・嘔吐.腹部膨満感.食欲不振などが見られることが多い。 この段階では.臓腑の機能が破綻して陰陽両虚.血虚.気虚となっているが.最も緊急な問題は濁血鬱滞と水湿であることが多い。 DNは慢性疾患であるため.その予防と治療は長期にわたるものであり.DNの患者さんが漢方トニックによる治療を継続することは困難な場合が多いのです。 近年.国内の一部の学者により.特定の漢方処方.単体の漢方薬またはその抽出物の糖尿病性腎症の予防・治療効果に関する基礎研究または臨床研究が多数行われている。 これらの研究は.ある特定の漢方処方がDNの病的変化を抑え.ある種の生化学的指標を改善する効果があることを示唆しています。 いくつかの研究では.単一の生薬または生薬エキスがDNに対して予防および治療効果を有することが示唆されており.ルバーブ.ハトムギ.ケルセチン.バイカリン.アストラガロシド.チュアンシオンジン.ゲラノシド.冬虫夏草などの処方がDNに対して予防および治療効果を有することが示唆されており.「六維帝黄丸」.「劉維帝王哥」などの生薬処方がDNに予防および治療効果を有することが示唆されている。 DNに対する予防・治療効果の可能性が示唆されている漢方処方としては.「六味地黄丸」「滋養強壮腎気丸」「止渇・調身」「糖微康カプセル」「益気養陰内服液」等がある。 Cuscuta種子.桂皮.韓方薬からなる「Cuscuta and Arrow Combination」のDNに対する予防・治療効果とそのメカニズムについて実験的に検討し.「Cuscuta and Arrow Combination」が単腎摘出ストレプトゾトシン誘発糖尿病ラットの24時間尿蛋白排泄量を有意に減少させることを明らかにしました。 Cuscutaの併用により.糖尿病ラットの糸球体における細胞外マトリックスの蓄積を抑制し.糖尿病性腎症における糸球体チラコイド細胞の異常な表現型変換を抑制することが明らかになった（7）。 また.我々の研究では.Cuscutaとarrowの組み合わせが.糖尿病ラットの腎皮質細胞におけるプロテインキナーゼCの活性化を抑制することを見出した(8)。 3.糖尿病性腎症の予防と治療を改善するために.中医学と西洋医学の併用治療の研究を強化すること DNはまだ治療が難しい病気であり.特に臨床段階のDNに入ると.ほとんどが進行性に発症し.最終的には尿毒症に進行してしまうのです。 DNの病態は複雑であるため.その発症メカニズムが体系的かつ包括的に解明されておらず.その進行を中断させるための方策も乏しい。 多くの学者は.DNの発症は.長期的な血糖値などの代謝的要因以外の複数の要因が関与し.複合的なメカニズムの結果であると考えている。 治療には.より満足のいく予防・治療効果を得るために.血糖コントロールや血圧コントロールに加え.何らかの総合的な対策が必要な場合があります。 漢方薬は.多段階の介入により.血糖値や血圧のコントロールに基づくDNの予防と治療を改善できる可能性があります。 DNの予防と治療における中医学の役割を示唆する多くの小さな臨床観察および実験的研究がある。 しかし.DNの予防や治療における漢方のメカニズムに関する研究は.まだ比較的表面的なものであり.より深い研究が必要である。 さらに重要なことは.漢方医学におけるDNの予防と治療に関する臨床研究は短期間であり.観察される主な指標は.ほとんどが臨床検査指標であるということである。 ある漢方薬がDNの発生を抑え.進行を遅らせることを証明する多施設共同.長期コース.前向き大規模臨床試験が不足しているのです。 この現状は.DN発症の予防と治療における中医学の普及と応用を制限しています。 中医学におけるDN治療の基礎研究が深まり，中医学への国家的投資が増え，大規模な多施設共同臨床試験が行われるようになれば，中医学はDNの予防と治療に積極的な役割を果たすことができると思われる。