糖尿病性腎症は.糖尿病によく見られる重篤な慢性合併症であり.糖尿病における死亡および身体障害の主要原因の一つとなっています。 糖尿病性腎症の有病率は45％と高いことが海外から報告されています。 米国では.糖尿病性腎症は末期腎不全の主要な原因であり.その約38％を占めています。 では.なぜ糖尿病に糖尿病性腎症が合併するのでしょうか。 正確なメカニズムは不明である。 遺伝的素因に基づくと考えられ.高血糖.高血圧.脂質代謝異常.喫煙.高タンパク食などの危険因子による病態生理的変化が関与していることが知られています。 これらの病態生理学的変化には.病原性サイトカインの増加.フリーラジカルの増加.凝固亢進状態.腎臓の血行動態の乱れ.糸球体の過灌流・過濾過.糸球体および糸球体の動脈硬化症などが含まれる。 血糖値の上昇は.糖尿病の最も顕著な症状であり.腎臓病変の主な原因でもある。 高血糖が続くと.細胞外液の溶解液が膨張し.腎血管循環床の持続的な拡張を引き起こし.糸球体の過灌流と過濾過を引き起こす。 糸球体過灌流・過濾過は.糸球体チラコイド膜.基底膜.毛細血管内皮に損傷を与え.糸球体毛細血管の基底膜や小腎動脈底膜へのアルブミン.フィブリン.脂質.ムコ多糖類の沈着とあいまって.糸球体・糸球体の動脈硬化を起こし.腎単位の破壊を引き起こします。 高血糖は腐食剤のようなもので.濃度が高すぎると血管や臓器のタンパク質と「糖化」し.血管や臓器に障害を起こします。 血糖値が高いほど.「糖化反応」は激しくなります。 腎臓の血管や細胞が「糖化」すると.腎臓の機能に異常が生じ.糖尿病性腎症のさまざまな症状が現れます。 高血圧は.腎臓の血行動態に異常をきたし.小糸球体動脈の拡張を促進し.腎臓の毛細管内圧を上昇させるため.糖尿病性腎症の発症を促進させることがあります。 糖尿病と高血圧は共存することが多く.一方では糖尿病による血管障害や腎障害がさらに血圧を上昇させ.他方では血圧の上昇は必然的に血管障害や腎障害を悪化させるという悪循環を生み出します。 このような悪循環から.糖尿病に高血圧を合併した患者さんは.腎臓にダメージを受けやすいのです。 1型糖尿病の患者さん110人を対象にした研究では.高血圧の人はそうでない人に比べて腎症の発症が非常に早く.血圧の高さとタンパク尿の程度が正比例することがわかりました。 別の研究では.1型糖尿病患者54人を7〜14年間観察したところ.高血圧を合併している人の55％が糖尿病性腎症になったのに対し.正常血圧の人では13％にとどまりました。 高血圧は糖尿病性腎症の発症率を4倍に高めることが明らかになっており.高血圧が糖尿病性腎症の発症を促進することが強く示唆されています。 脂質異常症は.糖尿病患者にもよく見られます。 心血管系にダメージを与えるコレステロール.中性脂肪.低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C）の増加と.心血管系保護作用のある高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C）の減少として現れます。 脂質異常症と腎臓病の関係は.これまであまり注目されていませんでしたが.最近の研究で.脂質異常症が糖尿病性腎症を直接誘発し.患者の腎機能を徐々に低下させることも分かってきました。 脂質代謝の乱れは.糸球体硬化や尿細管障害に関与し.糖尿病性腎症の進行を加速させる。 脂質異常症を改善するスタチンの適用は.糸球体繋留細胞の増殖を抑制し.トランスフォーミング増殖因子の発現を低下させるとともに.蛋白尿の減少や腎動脈硬化の遅延をもたらし.糖尿病性腎症の予防的役割を担っています。 また.糖尿病性腎症の発症・進行には.血液粘度の上昇や微小循環障害も密接に関係しています。 最近の研究では.血液粘度の上昇や微小循環の障害も.糖尿病による病的変化の一部であることが明らかになっている。 糖尿病患者さんでは.血液凝固を促進する物質が増える一方で.血液凝固を防ぐ働きが弱くなっています。 そのため.血液が固まりやすく.血栓ができやすくなります。 腎臓の微小循環に血栓が生じると.腎臓の単位で血液や酸素が奪われ.尿蛋白の増加や腎機能の低下が起こります。 結論として.糖尿病性腎症の病態は複雑であり.完全には解明されていませんが.一般的には遺伝的要因と環境要因の組み合わせによるものと考えられています。 糖尿病性腎症の発生にはかなりの家族性集積があり.糖尿病性腎症患者の兄弟姉妹の糖尿病性腎症の発生率は.糖尿病性腎症でない患者の兄弟姉妹の5倍であることを示した研究もある。また.DCCT研究の結果.糖尿病性腎症の全体の発生率は血糖コントロールレベルと関連しているものの.糖尿病患者の26％が.尿中アルブミン排泄率の上昇を示した ( 逆に.何年も血糖コントロールが悪いにもかかわらず.糖尿病性腎症を発症しない患者さんもいらっしゃいます。 これらの現象は.糖尿病性腎症の発症・進展に遺伝的要因が重要な役割を果たすことを強く示唆している。 現在までのところ.遺伝的要因を修正する治療法はなく.上記の危険因子を包括的に管理することのみが.糖尿病性腎症の発症を予防または遅延させることができます。 したがって.糖尿病性腎症の原因は多面的である。 患者さんの中には.「血糖値さえコントロールすれば大丈夫」と思っている方もいらっしゃいますが.それは正しくありません。 実際.血糖値以外の危険因子のコントロールを怠ると.糖尿病性腎症の発症率はさらに上昇します。