1.糖尿病性腎症（DN）による末期腎不全（ESRD）の発症率
DNは全米の糖尿病（DM）患者の40％に発生しており.ESRD患者の40％〜50％がDNを主因としており.これが最も多い。 続いて高血圧性疾患.そして腎炎となります。 2009年から2013年にかけて.中国の地域社会の2型糖尿病患者における糖尿病性腎症の有病率は10%〜40%でした。糖尿病性腎症は中国のESRDの16.4%を占め.慢性腎炎が依然として1位でした。 広州中山第一病院では.糖尿病患者のうち腹部透析を受けた患者の割合は56.84％であった。 北京日中友好医院のデータによると.60歳以上の人口では糖尿病性腎症がESRDの第一の原因であることが示されている。
2.DN-ESRDの補充療法：早いか遅いか？
2.1 透析のタイミング
絶対的適応症：尿毒症性心膜炎またはプラズマフェレーシス.尿毒症性脳症.重症代謝性アシドーシス.重症高カリウム血症.難治性容積過大症。 経験的理解：低・中分子量溶質は合併症や生存率に関係し.クリアランスのために透析を必要とする。栄養不良は患者の長期予後に関係し.患者の栄養状態を改善することで長期生存率が向上する。糖尿病患者は早期に透析治療を開始し.良い予後が得られる。腎機能があるレベルまで低下すると.例えば.推定糸球体ろ過量（eGFR）が15 ml/min・1.73 m2であれば.透析が必要である。 透析の開始を検討する。eGFRが6ml/min ・1.73m2を下回ると透析を開始するのは危険である。
2.2 DN-ESSRDの患者は早期に腎代替療法を受けるべきか？
理由：多くの場合.他のシステムの重篤な合併症を伴う：心血管系の合併症：主な死亡原因.末梢血管疾患：切断率25％.末梢神経障害および自律神経障害.胃不全麻痺および糖尿病性消化器疾患：50％の症状.網膜症：97％の関連.失明25-30％などです。
2.3 現実
2014年米国腎臓病登録のデータによると:1996年以降.米国では腎臓病患者の透析が早期化する傾向にあるそうです。 英国でも同じような傾向があります。 では.中国の状況はどうでしょうか。 Liu Liらが北京の透析患者のeGFRを長年調査した結果.eGFR5〜9.9ml/min.1.73m2の透析患者が徐々に増加し.早期透析の傾向もあることがわかった。
とはいえ.早期透析に理論的な根拠はあるのでしょうか。2010年にNew England Journalに掲載されたRCTの結果では.早期透析DNの患者と後期透析の患者で.全死亡の危険因子に有意差はなく.全死亡数にも有意差はなかったとされています。
2.4 ガイドラインの推奨事項
そのため.欧州腎臓ベストプラクティス（ERBP）では.糖尿病を有するステージ5のCKD患者の透析治療開始時期は.糖尿病を有しない患者と同様であるとしている（1A）。 2014年中国における糖尿病性腎症に関する専門家コンセンサスでも.糖尿病性腎症患者のうち.GFR15ml/min.1.73m2未満は は.条件が許す限り.血液透析.腹膜透析.腎移植を含む腎代替療法を選択することができる。 糖尿病性腎症の患者さんが早期に透析を受けるべきとは書かれていません。
代わりに.2012年KDIGOガイドラインでは.腎代替療法の実施時期について次のように述べています。腎不全による徴候や症状（酸塩基平衡異常.電解質異常.そう痒症.プラズマフェライト）.コントロールできない高血圧や容量負荷.食事による修正が困難な進行性の栄養状態の悪化.認知障害.ほとんどがGFR5.0ml/kgで発生すること.などが一つ以上発生したら透析導入を推奨する。 min/1.73m2（2B）です。
2.5 紹介のタイミング
適時に紹介することで.腎代替療法の方法を決定する時間が増え.透析アクセスを早期に確立し.透析患者さんの予後を改善することができます。 英国腎臓学会では.血中クレアチニンが150umol/L以上の場合.腎臓内科への紹介を推奨しています。 米国糖尿病学会：GFR＜30ml/minの糖尿病患者は.速やかに腎臓専門医に紹介すること。
3.DN-ESSRDの透析モダリティの選択：HDかPDか？
3.1 従来.DN患者には以下の理由でPDが望ましいとされていた。
3.1.1 DN-ESRDの代替治療法の比較。
これまでの見解では.腹膜透析は機械に依存する必要がない.治療スケジュールが柔軟.液交換がどこでもできる.旅行が容易.抗凝固や穿刺が不要.習得が容易.自立.自律した生活経過がスムーズ.残存腎機能の保護.などであった。
3.1.2 DM患者におけるHD選択の障害となるもの
DNは動脈硬化のため動静脈瘻を作るのがより複雑で.動静脈瘻はなかなか成熟せず.しばしば3ヶ月かかる.糖尿病患者では瘻孔の生存期間が短い.など。 血管の石灰化により.動脈の流れが悪くなる。
3.2 現実
米国におけるESRD患者の腎代替法：米国では1980年代から現在に至るまで.血液透析患者数が腹膜透析患者数を大きく上回っています。 アジアにおけるPD患者の基本的な分布：現在.ほとんどの国や地域で血液透析が主流となっている。 香港では.依然としてPDが主な腎代替手段となっている。 2014年の中国における透析患者の疫学情報：中国本土：2014年の透析患者は約32万6千人で.世界のESRDの20％を占める。 このうち.28万人がHD.4万6千人がPDでした。 また.治療費の面でも.2009年の米国の統計では.腹膜透析の年間コストが血液透析のコストを上回っています。
中国国家衛生発展研究センターによると.中国のESRD患者の年間医療費は約9万〜10万元.PDの場合は約9万3520元.HDの場合は約10万3416元とされています。 このことから.腹膜透析の方が費用対効果が高いことがわかります。
3.3 透析方法の違いによる生存の選択肢の比較。
2015年のメタアナリシスでは25の論文が分析され.その大半で.透析開始後約6カ月～3年の初期段階において.PDの生存率がHDよりも優れていることが示されました。 この優位性は.時間が経つにつれて徐々に失われていく。 RCTのうち1件のみ.PDを優先したDN-ESRD患者の5年生存率がHD患者より有意に良好であったが.この試験のサンプルサイズは両群とも38例と小さすぎた。
しかし.このメタアナリシスに含まれる文献には多くの欠点がある。1件のRCT研究を除いてはすべて観察研究であり.含まれる研究はDN患者だけではない.追跡期間は様々である（1～8年）.統計方法は一貫していない.どの文献もQOL.患者満足度.主要および小規模の併存疾患.入院.残存腎機能の悪化.血糖値に関するデータを提供していない.など。 制御などのデータです。 そのため.信頼性は高くはない。 Yu Xueqingらは.PDによるESRDの治療は5年生存率が36％と良好な生存率であると報告しています。 中国本土では.血液透析患者の生存率は20%〜70%です。
3.4 中国における異なる透析様式での心血管疾患の発生に関する分析
Hou Fanfan博士は.2,388人（HD1775人.PD613人）を対象とした全国規模の多施設共同研究を開始し.そのうち512人がDN（PD129人.HD383人）であった。 結論：慢性PD透析患者の心血管疾患は.高齢透析患者および長期透析患者のMHDよりも多い。
3.5 ERBP診療ガイドラインは.文献の大規模なメタ分析と多数の臨床研究に基づき.患者が様々な腎代替療法 の利用可能性に関する公平な情報を受け.患者の状態や希望に基づいた療法を選択することを推奨すると結論付けてい る。