頭蓋大脳損傷は外傷性脳損傷とも呼ばれ.外部からの激しい衝撃によって頭蓋と脳が受ける損傷を指し.頭蓋と脳組織への直接的な損傷だけでなく.頭蓋内血腫.脳浮腫.頭蓋内圧亢進などの二次的な損傷を合併することも多く.わが国の発生率は重傷外傷の四肢に次いで高い。 頭蓋大脳外傷は複雑かつ重篤であることが多く.罹患率や死亡率も高い。 蘇生後.ほとんどの患者は一命を取り留めるが.意識.運動.言語.認知など様々な程度の神経機能障害が残ることが多い。
これらはいずれも患者.家族.社会に苦痛と負担をもたらすものであり.脳外傷患者に対する積極的なリハビリテーションが必要である。 しかし.外傷性脳損傷の部位は多岐にわたり.損傷も複雑であるため.そのリハビリテーションは四肢の運動機能のリハビリテーションだけでなく.記憶.注意.思考などの高次中枢機能のリハビリテーションも含まれ.その複雑さ.困難さは神経リハビリテーション医学の中で最も困難なリハビリテーションである脳血管障害のリハビリテーションをはるかに凌ぐものであり.家族の理解と参加が必要である。
I.一般的な脳挫傷の原因
1.外傷性脳挫傷
脳組織が外界とつながっているか.つながっていないかによって.開放性脳挫傷と閉鎖性脳挫傷に分けられる。 開放性とは脳組織が外界とつながっている状態をいい.閉鎖性とは頭皮の裂傷や頭蓋骨の骨折があっても脳組織が外界とつながっていない状態をいう。 前者は.ナイフの刃.銃弾.榴散弾などの鋭利なものが頭部に直接作用して起こることがほとんどで.いずれも頭蓋骨骨折を伴う。
頭部への外力のかかり方によって.直接損傷と間接損傷に分けられます。 直接傷害とは硬いものが直接頭部に作用して起こる傷害を指し.間接傷害とは外力が脊柱に沿って頭部に伝わって起こる脳傷害や胸部圧迫傷害の合併症として起こる脳傷害を指す。
2.脳血管障害
脳血管の塞栓や破裂により.脳への血液供給が突然途絶え.虚血.低酸素.血腫圧迫により脳組織の一部が損傷する。
3.脳腫瘍
脳腫瘍は脳組織を圧迫し.頭蓋内圧を上昇させ.水頭症などの脳脊髄液の流れを阻害し.脳血管循環に影響を与え.その結果.脳に損傷を与えたり.腫瘍細胞の活動が強くなり.隣接する脳組織への浸潤や破壊.腫瘍出血.嚢胞変性などの突発的な脳損傷を引き起こします。
4.その他
脳炎.脳の慢性中毒.寄生虫病など.脳組織の損傷につながる。
2.脳損傷を防ぐには
1.職場では厳重な安全対策が必要である。
2.交通ルールを守り.交通安全に注意すること。
ドライバーは定期的に車のオーバーホールを行い.子どもは道路を横断するときに
はしゃがないこと。
3.運動には安全対策が必要です。
高齢者は適度な運動を心がけ.激しい運動や過度な運動は禁物です。
4.健康的な生活習慣を養い.バランスのとれた食事.十分な睡眠.少ないアルコール.禁煙。
高血圧.心臓病.糖尿病.高脂血症に罹患している人は.定期的に検査を受け.適時に診察を受け.厳格な薬物療法を行うべきである。
脳障害の初期症状に注意し.早期診断.早期治療を心がけましょう。
3.頭蓋脳損傷の初期症状
1.頭蓋脳損傷に続発する脳浮腫および/または脳出血
軽症の場合.疲労.頭痛.めまい.意識障害が起こる。 重症例では.頭蓋内圧の上昇により.激しい頭痛.興奮.吐き気.嘔吐.進行性の意識障害.さらには昏睡が起こる。 神経学的徴候は脳損傷直後に現れる。 意識障害のために判断できない失語症の存在.半盲症.局在化するその他の徴候を除く。 運動障害手足の脱力や痙攣.失禁.失語症.瞳孔の大きさや呼吸.体温の異常な変化.性格や行動の異常などである。
2.脳血管障害
一般的に脳卒中として知られ.脳卒中前兆はしばしば起こる。 疲労感.めまい.片側の手足のしびれや脱力が数秒から数分続く.突然進路が狂う.足が浮き上がる.最近不眠や物忘れが多い.集中力がない.判断力や受容力に異常がある.行動が遅い.反応が鈍い.感情が異常.自己コントロールができない.短時間で言語障害が出る.飲み込むときに息が詰まる.咳が出る.一過性の暗さやかすみ目などの症状が現れることが多い。
3.脳腫瘍による脳障害
早期には.腫瘍の圧迫や隣接脳組織への浸潤による頭蓋内圧亢進や局所症状が現れる。 全身または部分的なてんかん発作.進行性の感覚障害.意識障害.さまざまな脳神経の機能障害などである。
Ⅳ.脳損傷の現場での蘇生
脳損傷が確認されたら.現場での蘇生を直ちに行うべきである。 患者を抱き上げて揺さぶったり.肩に担いだり.背負ったりせず.安全で暖かい場所に移動させ.直ちに救急電話番号に連絡し.蘇生のために最寄りの病院に送る。
外傷性脳損傷の患者は.出血を止めるために清潔なドレッシングで包帯を巻く必要があります。 脳組織の滲出がある場合は.清潔なボウルで覆ってから包帯を巻くと.滲出液が頭蓋骨に逆流するのを防ぐことができる。 外傷性脳損傷後は頭部を水で流さない。 心停止がある場合は.胸の外で心臓マッサージを行うことができる。
V. Family Rehabilitation of Brain Injury
脳損傷の後期には.損傷部位と程度に対応する神経症状が主に.歪んだ目や口.好ましくない言語.手足の重い停滞.さらには片麻痺として現れる。 学習や機能訓練を通して.直接的に.あるいは代償的な方法によって.患者の感覚.運動.認知.言語コミュニケーション.社会生活能力を最大限に回復させ.機能を改善させる方法が.家族リハビリテーションの焦点となっている。
1.良い姿勢
脳損傷の回復期に良い姿勢を保つことは.最も重要なトレーニングプログラムであり.筋肉の異常な緊張を防ぐのに最適な姿勢であり.関節の可動性を維持し.四肢を機能的な位置に保ち.痙攣を防ぐのに有益であるだけでなく.褥瘡や呼吸器感染症の予防.血液循環の改善にも役立ちます。 仰臥位では.頭部を十分に支え.患部の肩と腕を枕パッドで十分に支え.頭部と頸部が正しく位置し.肩が外旋し.上腕が駆動し.前腕が前方に外旋し.親指が外側に向くようにする。
下肢の股関節と膝は枕クッションで支え.股関節は内旋.膝は屈曲.足は枕クッションで支え.足首背屈が90°になるようにした。 健側に寝るときは.患側の肩を前に向け.患側の肩を支える枕クッションの上に置き.患側の股関節を前に向け.患側の脚を健側の脚の前に置き.同じ枕クッションで患側の股関節が内旋するように支える。 立っているときは.頭と頸をまっすぐにし.目はまっすぐ前を向き.患側の腕は自然に垂れ.手のひらを前に出し.親指を外側に向け.下肢の膝を少し曲げ.関節を内側に引っ込め.股関節が内旋するようにする。
2.運動機能の訓練
脳損傷後.対側四肢の運動機能は損傷され.その回復は患者の身の回りの世話や社会生活の質に直接影響する。 関節の拘縮や筋肉の萎縮を防ぐために.患肢の関節や筋肉の受動的な活動を時間内に行う必要がある。 患者の能動的活動は特に重要である。
（1）上肢・手
健常な手で患側を持ち.全方向に動かす.親指と手のひらを合わせる.手で小さなものをつまむ.手の細かい動きを改善する努力をする。
(2) 下肢
患者の仰臥位での膝の屈曲と骨盤の捻り運動.ブリッジ運動は.立ち上がりや歩行に大きな意味を持つ。 前者は患者を仰向けに寝かせ.両膝を曲げ.左右に大きく振って骨盤の動きを促し.腰と股関節の筋肉を鍛え.下肢帯筋の筋力を高める。 後者は.仰向けに寝て.両腕をまっすぐにしてベッドを押し.膝を曲げて合わせ.足の裏をベッドにつけて.腰を持ち上げて.腰がベッドから浮くようにすることで.腰.臀部の筋肉を鍛え.仙腸関節の筋力を高め.腰椎と腸骨の駆動を促進し.下肢の歩行目的を達成することができる。
（3）関節の受動的活動
脱大脳緊張と脱皮質緊張によって引き起こされる頭蓋大脳損傷は.異常な筋緊張の増加につながる可能性があり.関節の長期的な不活動によって引き起こされる昏睡状態と相まって.それはミオクロニー痙攣の発生が非常に簡単です。 したがって.全身の関節の可動域を維持することが必要である。 一般的には.1回につき手足の関節を3～5回.1日1～2回.受動的に動かすとよい。 動かすときは.痛みやケガを避けるため.やさしい手技に注意する。
3.言語機能のリハビリ訓練
脳損傷後.ほとんどの患者は運動失語症と好ましくない発話を示し.この時点で.患者の発話訓練を強化する必要があります。 患者さんとのコミュニケーションを増やし.発音を矯正し.患者さんの口の形を見させて一緒に話す。 患者に数を数えさせたり.身近なものや親戚の名前を言わせたりして.繰り返し訓練し.運動を強化し.言語コミュニケーション機能を回復させる。
4.認知訓練
いわゆる認知リハビリテーションとは.脳機能が損傷した後.効果的な情報処理や行動の実行能力を回復するための訓練や再学習を通じて.患者の日常生活能力を向上させるリハビリテーションのことである。 現在.一般的に用いられているリハビリテーションの方法は数多くあり.一次元的な方法と多次元的な方法に分けられる。
（1）記憶訓練：脳損傷後の記憶の回復は.主に脳機能の回復に依存する。 ニモトン30mgを1日3回.ハベリン100mgを1日3回経口投与することは.患者の記憶力改善に有効である。 同時に.記憶訓練を行うこともできる。
②視覚的記憶訓練：患者にとって身近な日常生活品の写真を数枚.5秒間見せ.その後.写真を取り下げて.患者が見た物の名前を言わせ.これを繰り返し.徐々に写真の枚数を増やす。
③新聞を読む訓練：読んだ新聞のコラムの名前を言わせ.成功したら興味のある内容の名前を言わせる。
④地図作業訓練：文字が書かれていない道や建物が描かれた地図を使い.セラピストがある場所から出発し.道沿いに歩いてある場所まで行き.そこで立ち止まり.立ち止まった場所から道沿いに出発地点まで戻らせる。 これを10回.2日連続で間違えずに繰り返し.難易度を上げていく。
また.日常生活では.次のようなことにも注意する必要があります：一定の日常生活の確立；視覚.聴覚.触覚.嗅覚.運動などの感覚入力をトレーニングでフルに活用する；トレーニングの時間は毎回短くする；正しい記憶とタイミングよく励ましを与える；自宅の住所.よく使う電話番号.誕生日などを書いたメモ帳などの記憶補助具を使用する；定期的な記録を作成し.習慣の記録を頻繁に参照する。
⑤注意力のトレーニング
⑤アテンション・トレーニング：アテンション（Attention）とは.一定時間内に特定の対象に集中する精神的プロセスを指す。
⑤注意力トレーニング：注意力とは.ある一定時間.ある物体に集中する精神的プロセスのことである。 注意力障害は.次のような方法でトレーニングすることができる：
⑥当てゲームトレーニング：まず.2つの透明なコップとビー玉を使い.患者の視線の下にあるコップの1つにビー玉を入れ.ビー玉の入ったコップを指させる。 これを数回繰り返し.正解したら不透明のカップに変える。 患者が上達するにつれて難易度を上げていく.例えば.カップの数を増やしたり.ボールの数を増やしたりする。
⑦削除作業訓練：紙に大文字の羽生ピンインをいくつか書き.患者に鉛筆で指定された文字を削除させ.成功したら文字の順番を変え.また指定された文字を削除させる。 徐々に文字を減らしていき.上記の訓練を終了する。
⑧時間感覚トレーニング：患者に条件に従ってストップウォッチをスタートさせ.10秒でストップさせることを数回繰り返す。 徐々に時間を延長することに成功した後.1分に延長したときに.誤差が1〜2秒未満であり.患者がテーブルを見ないように変更し.正しいまで.停止する10秒に精神的な計算。
⑩新聞のニュースを指摘する：地元の新聞を取り.まず患者に新聞の名前.大見出し.日付など.一面の情報を言わせる。 正しければ.次に新聞のコラム（スポーツ.ビジネス広告など）を言ってもらう。 それが正しければ.その日の天気予報など.特別な情報を探すように訓練する。
⑪数字の並べ方：3枚の数字カードを小さいものから大きいものへと順番に並べさせ.次に数字カードを1枚渡し.大きさに合わせて3枚のカードの間に挟んでもらい.奇数.偶数.倍数関係などの数字の関係を尋ね.合っているかどうかを確認する。
⑫分類：30個の品名が書かれたリストを患者に渡し.これらの品目が大きく3つに分類されることを伝え.分類させる。 訓練が成功したら.より細かい分類をさせる。 成功したら.パンと卵とステーキのような共通点のある品目のリストを与え.患者に共通点を答えさせることができる。
（2）多次元アプローチ。
また.認知リハビリテーションではコンピュータが広く使われており.患者の注意力.集中力.手と目の協調性.識別力などを訓練することができます。 その長所は.高度なコントロールのもとで患者に刺激を与えることができること.患者は自分自身と競争するだけでよく.結果がわかりやすいので患者の意欲と自信を高めることができること.正確で客観的であること.患者が喜んで使用すること.などである。 しかし.その欠点は.コンピュータには人間的な感情や社会性がなく.患者とのコミュニケーションがとれないため.コンピュータだけに頼った訓練ができないことである。
VI.行動障害のリハビリテーション
患者の行動を評価し.目標とする行動を特定し.点数化することで.次のような治療を行うことができる。
1.補強と罰
補強とは.行動が現れた後に.その行動が繰り返されるように促すことができるあらゆる手段をとることであり.罰とは.行動が現れた後に.その行動ができるだけ現れないようにすることができる手段をとることである。 どちらも行動療法における重要な手段です。 私たちが日常生活でよく目にする強化の種類は.注意と賞賛です。 誰かが良い行いをして褒められれば.その人は良い行いを続けようという気になる。 しかし.間違った強化は間違った行動を起こし続ける原因にもなります。
子供が泣いたときに欲しいものが手に入れば.より頻繁に泣く動機にもなります。 行動障害のある患者が適切な行動を示したときや.長い間不適切な行動を示さなかったときには.チョコレート.飲み物.タバコなどの好きな物理的な物を与え.同時に褒めることができます。 また.映画館に行くなどの譲歩や特権を与えることもできる。
例えば.ある患者はもともと週に1回映画館に行く特権を与えられていたのですが.他人を身体的に攻撃したときには.平常心を取り戻すまで特権を取り消すべきです。
2.排泄
排泄とは.強化なしに行動を自動的に弱めたり.消したりすることです。
VII.感覚運動訓練
聴覚刺激：患者と形式的な会話をしたり.テーマ別の話し合いをしたり.ラジオやテレビの音を使ったりしますが.雑音やいろいろな音が混ざらないように注意する必要があります。
視覚刺激：家族や友人の写真を使って患者に見せることができ.全視野の系統的な刺激に注意を払うべきである
嗅覚刺激：患者の鼻の前に.患者の普段の好きな香水やコーヒーを置き.患者に呼吸とともに吸入させ.1回につき10～15秒。
味覚刺激：香味料をつけた綿球を患者の唇や舌に当てたり.香味料をつけた氷を患者の口に入れたりする。 ただし.嚥下障害のある患者は窒息の可能性があるので実施しないように注意する。
触覚刺激：寝返りをうったり.入浴や着替えをさせたり.マッサージをしたりすることで.身体の様々な部位に触覚刺激を与えることができる。
前庭刺激：前庭刺激は.首の動き.クッションの上での回転.車椅子の揺動推進運動によって行うことができます。
上記の刺激は.1回のトレーニングで1～2種類.1回15～30分程度行います。 刺激中は.心拍数.血圧.呼吸などの変化や.眼球運動.奇妙な表情.頭の回転の有無など.患者の反応を注意深く観察する必要があります。
脳損傷後の家族のリハビリは非常に重要であり.患者は自信を高め.病気であっても障害者ではなく.障害者であっても障害者ではなく.社会生活に復帰するための基礎を築くことができるように励まされるべきである。