大腿骨頭壊死症は.大腿骨頭虚血性壊死症.大腿骨頭無菌性壊死症とも呼ばれ.整形外科領域ではよく見られる難治性の疾患です。 大腿骨頭壊死症は.35歳から55歳までの若年・中年層に多く発症し.進行が早く.治療が適時・適切に行われないと.1～4年以内に80％の患者様が大腿骨頭虚脱・大腿骨頭変形を起こし.人工関節治療を余儀なくされると言われています。 しかし.医療の現状では.若年・中年層の人工関節置換術の長期成績は不明である。 したがって.大腿骨頭壊死の治療には早期治療が不可欠であり.早期治療には必然的に早期発見.早期診断が必要となります。
1.診断
大腿骨頭壊死症の確定診断には.病歴.臨床症状.補助的な検査などを総合的に判断する必要があります。
(1) 病歴
股関節周囲の外傷歴がないか.ホルモン剤の塗布歴がないか.大量の飲酒歴がないかなど.共通の危険因子があるかどうか。
(2) 臨床症状
大腿骨頭壊死症は.罹患初期には症状がなく.中・後期には特有の徴候・症状がないこともある.罹患しにくい病気です。 大腿骨頭壊死の初期の自覚症状は.ほとんどが股関節周囲の漠然とした鈍痛で.骨盤下部.内股.臀部に限局しており.鼠径部.内股.臀部後部.膝内側に放散することもあり.長時間の立ち仕事や歩行で増悪し.安静により緩和されます。 病気の進行に伴い.断続的な痛みから恒常的な痛みへと徐々に症状が悪化し.跛行.局所打撲.筋萎縮.股関節の運動制限などの徴候を伴うことがあります。 両側性骨壊死の患者の大半は.左右の頭部の進行速度が同じではなく.症状は通常片側に先に現れる。 したがって.骨壊死の疑いのある患者.特に外傷歴が明確でない患者は.両側性骨壊死の診断を見逃さないために.両側の股関節の検査を受ける必要がある。
(3) 付随的な調査
大腿骨頭壊死症の診断には.補助的な検査.特に画像検査が重要である。 X線写真は.骨壊死の進行段階に対して非常に特異的であり.大腿骨頭壊死に対する最も基本的な診断および等級付けの参考となるものです。 大腿骨頭壊死のX線写真では.関節腔の狭窄を伴うか伴わない大腿骨頭の崩壊.大腿骨頭内の嚢胞状または斑点状の硬化.大腿骨頭上部外側の平坦化.大腿骨頭内の区画された硬化帯.軟骨下骨の半透明帯（三日月記号陽性.軟骨下骨折）などが認められることがあります。
MRIは感度.特異度ともに96-99％であり.大腿骨頭壊死症の早期診断に最も信頼できる方法である。 大腿骨頭壊死の典型的なMRI変化は.T1強調画像において大腿骨頭の残存骨端に近接した.またはそれを横切る低信号の蛇行した帯で.低信号帯は高信号または混合信号領域を取り囲む。T2強調画像では二重線記号を示す。 また.冠状撮影や断面撮影が日常的に行われていますが.MRIはより正確に病変を可視化し.壊死の体積を推定できるため.臨床診断.病期分類.治療の重要な参考となります。
2.ステージング
大腿骨頭壊死の診断が確定したら.病期分類を行う必要があります。 科学的な病期分類は.合理的な治療計画の立案を導き.予後を正確に判定し.治療効果を比較できるようにします。 大腿骨頭壊死の病期分類には多くの方法がありますが.その中でもFicat病期分類とSteinberg病期分類は最も広く用いられています。
FicatとArletは.臨床症状を伴い.生検で確認された大腿骨頭壊死を.X線所見により4段階に分類している。
(1)ステージⅠは.X線検査が正常である。
(2) II期は.嚢胞性変性と骨硬化を含む著しい骨修復を伴う正常な大腿骨頭外観を有する。 X線で見える放射線透過領域は.組織学的には骨吸収領域とそれに対応する線維組織または肉芽組織で表されます。 骨硬化部は.組織学的に壊死部の端にある死んだ骨の上に新しい骨が重なって現れる。
(3)ステージIIIでは軟骨下骨の崩壊や大腿骨頭の扁平化が見られます。
(4) Stage IVでは.関節腔の狭小化や嚢胞性変化.限界骨形成.軟骨破壊など寛骨臼の二次的な退行性変化を示す。
ペンシルバニア大学の病期分類としても知られるスタインバーグの病期分類では.大腿骨頭壊死をレントゲン写真.MRI.骨スキャンに基づいて7段階に分類し.骨浸潤の程度と大腿骨頭の崩壊の度合いに基づいて段階I～IVを3つのサブステージに細分化します。
(1) 0期：平膜.骨シンチ.MRIに異常なし。
(2) ステージⅠ：プレーンフィルムが正常で.骨スキャンおよび/またはMRIに異常がある場合。
A（軽度）：大腿骨頭への浸潤が15％未満。
B（中程度）：大腿骨頭への浸潤が15～30％。
C（重度）：大腿骨頭への浸潤が30％以上。
(3) II期：X線検査で嚢胞性変性と硬化を認める。
A（軽度）：大腿骨頭への浸潤が15％未満
B（中等度）：大腿骨頭への浸潤が15～30％。
(iii) C（重度）：大腿骨頭への浸潤が30％以上である。
(4) III期：大腿骨頭の扁平化を伴わない軟骨下崩壊（crescent sign）。
(i) A（軽度）：関節面の15％以下の浸潤。
B（中等度）：関節面の15～30％が侵される。
(iii) C（重度）：30％以上の関節面病変がある。
(5）ステージIV：大腿骨頭の扁平化。
A（軽度）：関節面への浸潤が15％未満.崩壊が2mm未満。
B（中等度）：関節面への浸潤が15～30％.崩壊が2～4mm。
(iii) C（重症）：関節面への浸潤が30％以上.崩壊が4mm以上。
(6) ステージV：関節腔の狭小化または寛骨臼の変化。
(7) ステージⅥ：重度の退行性変化。
3.治療
壊死の段階.壊死の量.患者の年齢.関節機能.職業などを総合的に判断し.合理的な治療計画を立てる必要があります。 大腿骨頭壊死の治療方法には.保存療法と手術があります。
(1) 保存的治療
保存的治療は.主に体重負荷の回避.薬物療法.理学療法からなります。 保存的治療では.大腿骨頭の体重がかかる部分の圧力を下げることで.局所の血液供給の促進.炎症の軽減.骨組織密度の増加.骨や軟骨の成長の促進を図り.大腿骨頭壊死のさらなる進行を遅らせ.大腿骨頭が倒れることを防ぎます。 しかし.入手可能な臨床エビデンスによると.保存的治療の効果もかなり「保存的」であることが示唆されています。 したがって.保存療法は大腿骨頭壊死の自然経過を遅らせることが難しいだけでなく.保存療法後に一定の観察期間を設けて治療効果を評価する必要があるため.大腿骨頭壊死の早期・適切な治療が遅れるというのが現在の見解である。
(2) 人工股関節置換術
大腿骨頭が大きく崩れ（ステージIII中等度～重度.ステージIV.ステージV）.関節機能障害や強い痛みを伴うと.人工股関節置換術が治療に選択されることもあります。 高齢者の進行した大腿骨頭壊死に対する人工股関節置換術の有効性は比較的確実ですが.若年・中年層の人工股関節置換術の長期成績は現時点ではまだ不明です。 その主な理由は.人工股関節は寿命が短く.一般的に10～15年で再手術が必要になるため.機能回復が悪く.合併症が多くなるためです。
(3) 頭部温存手術
骨頭温存手術とは.患者さん自身の大腿骨頭を温存する手術療法を指します。 このような手術は.患者さん自身の関節を温存することができ.適切に行われれば.大腿骨頭壊死のさらなる進行を遅らせたり.予防したりすることができるので.人工関節置換術の必要性を回避することもできます。 頭部温存手術には.主に髄核減圧術.骨移植術.骨切り術がありますが.このうち.術後の経過観察の結果は.修正吻合遊離腓骨移植がより満足のいくものとなっています。
まとめると.大腿骨頭壊死の段階.壊死の体積.患者の年齢.関節機能.職業などを考慮して合理的な治療計画を立てる必要がありますが.その中でも大腿骨頭壊死の段階は主に考慮されます。
(1) Steinbergステージ0：非外傷性の大腿骨頭壊死で.片側で確認され.反対側で強く疑われる.または高リスクの患者は.大腿骨頭壊死の早期発見と早期診断のために.6ヶ月ごとにMRIによるフォローアップを外来で厳格に行うべきである。
(2) SteinbergステージI～III：大腿骨頭壊死の早期診断のために.経験豊富な整形外科医による完全な関連検査と外来での経過観察.診断後は.確実な効果のある修正吻合血管自由線維移植による早期骨頭温存治療が必要。
(3) SteinbergステージIV：若年者および中年者は.人工股関節置換術の治療をできるだけ避けるか延期して.早期の修正吻合遊離腓骨移植術を検討することができる。高齢者では.人工股関節置換術の治療を推奨するが.全身状態が悪く手術に耐えられない場合は緩和保存療法を推奨する。
(4) SteinbergステージVおよびVI：人工股関節治療または緩和的な保存療法。